Владимир Мирский - Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)

При врожденной сообщающейся водянке серозная жидкость в положении лежа или при давлении на мошонку может легко переместиться в брюшную полость, в силу чего припухлость мошонки исчезает. При осмотре пальпаторно определяют эластическое образование, в котором обнаружить яичко не всегда возможно. При пальпации яичко определяют только при небольших размерах водяночного образования.

В этиологии приобретенной водянки оболочек яичка имеют значение острое и хроническое воспаление яичка, его придатка (орхит, эпидидимит), травмы мошонки, новообразования органов мошонки, поражения паховых и тазовых лимфатических узлов (метастазы опухоли), тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, паразитарные заболевания с нарушением лимфотока (филяриатоз).

Водянка оболочек яичка может возникнуть как осложнение после операции по поводу варикоцеле или различных видов грыжесечения (при паховых грыжах), в результате длительного ношения бандажа. Рост размеров водянки оболочек яичка может быть как достаточно медленным (несколько лет), так и быстрым (несколько недель), что зависит от причин образования водянки и компенсаторных возможностей организма. Травмы и воспалительные заболевания яичка и его придатка могут привести к образованию острой водянки в результате воспаления собственной влагалищной оболочки со скоплением экссудата и фибрина в полости между ее листками. Крайне редко происходит нагноение экссудата. При отложении на поверхности собственной оболочки яичка большого количества фибрина может произойти частичное или полное сращение двух листков этой оболочки. Иногда острая водянка оболочек яичка после стихания ее симптомов переходит в хроническую. Нередко водянка возникает через продолжительное время после уже закончившегося воспалительного процесса яичка и его придатка.

Клиническая картина острой водянки оболочек яичка зависит от причин ее возникновения. Диагностика основывается на характерных объективных данных. При осмотре отмечается увеличение мошонки. Кожа мошонки при пальпации имеет гладкую поверхность, мягкоэластичную, флюктуирующую консистенцию. При перкуссии выявляется притупление. Яичко обычно оттеснено книзу, при больших размерах – кверху, чаще всего не пальпируется. Острая водянка чаще всего сопровождает орхоэпидидимит, фуникулит, специфический и неспецифический уретрит, туберкулез и другие заболевания. При остром воспалительном процессе и наличии жидкости яичко трудно дифференцировать из-за возникновения резкой боли при пальпации. Повышается температура до фебрильных цифр, иногда возникает гектическая лихорадка. Противовоспалительная терапия, постельный режим, покой, использование суспензория приводят к стиханию воспалительного процесса, уменьшению и даже полному рассасыванию водяночного выпота.

Приобретенная хроническая водянка яичка не вызывает особых болевых ощущений и является одной из частых форм заболевания. На возраст 20 – 30 лет приходится до 70 % случаев этого заболевания. У детей оно возникает в 30 % случаев, причем в половине из них страдают дети в возрасте до 5 лет.

Хроническая водянка развивается медленно. Длительное время жалоб нет. Постепенное увеличение мошонки обычно мало беспокоит. Накопление жидкости происходит медленно и незаметно. Обычно обращают внимание на припухлость мошонки лишь тогда, когда она заметно увеличивается, затрудняет ходьбу, возникают неприятные ощущения тяжести в паховом канале и семенном канатике. Длительное давление избыточной жидкости на яичко при двустороннем гидроцеле может привести к нарушению сперматогенеза, который обычно восстанавливается после оперативного лечения водянки. Хроническая водянка может развиваться также под влиянием незначительной, малозаметной, но постоянной травмы.

Гидроцеле не представляет опасности для жизни пациента, зато причиняет эстетические и функциональные неудобства.

Диагностика заболевания основана на характерных объективных данных. При осмотре отмечают одно- или двустороннее увеличение мошонки. Решающий момент в распознавании водянки оболочек яичка – положительный симптом просвечивания (диафаноскопия). Симптом просвечивания при водянке бывает отрицательным лишь в тех случаях, когда оболочки после перенесенного воспаления резко утолщены или водяночная жидкость содержит примесь крови (гематоцеле).

При диафаноскопии отмечают просвечивание всего образования мошонки, однако данная методика не всегда информативна.

Наиболее информативный метод диагностики водянки оболочек яичка и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями – УЗИ. Современные возможности УЗИ мошонки позволяют отличать ликворную структуру при водянке и нормальный контур яичка, дифференцировать водянку оболочек яичка с его опухолями, водянкой семенного канатика, сперматоцеле, пахово-мошоночной и паховой грыжами. Иногда необходимо прибегать к пункции полости водянки и аспирации. Это важно при дифференциальной диагностике между онкологическим и туберкулезным выпотом. Признаками туберкулеза придатка яичка могут являться определение при пальпации его бугристости и четкообразных изменений в семявыносящем протоке. При двусторонней водянке яичка необходимо исключать и бруцеллез, который может протекать с явлениями полисерозита.

Дифференциальный диагноз проводится с опухолью яичка, туберкулезом, водянкой семенного канатика, сперматоцеле, пахово-мошоночной грыжей.

Лечение, как правило, оперативное. При сообщающейся водянке оболочек яичка тактика вначале выжидательная (до 4 лет), так как влагалищный отросток брюшины может самостоятельно облитерироваться и водянка ликвидироваться. Оперативный доступ, как правило, паховый. Во время операции обязательно надо найти незаросший влагалищный отросток брюшины. Его необходимо прошить, перевязать и пересечь дистальнее лигатуры. Доступ может быть и по боковой поверхности мошонки – при этом продольно рассекают кожу, мясистую оболочку и собственную оболочку яичка. В зависимости от размеров гидроцеле выполняют операцию Лорда, Винкельмана или Бергмана.

Киста семенного канатика, или фуникулоцеле (гр. funikos – канатик, kele – выбухание, вздутие) – объемное образование округлой формы, содержащее жидкость, иногда с примесью сперматозоидов и сперматоцитов, окруженное, как и любая киста, фиброзной оболочкой или капсулой.

Киста располагается в элементах семенного канатика, иногда интимно связана с семенной веной. Фуникулоцеле образуется в семявыносящем протоке (часть семенного канатика), когда выводные протоки перестают нормально функционировать и заполняются жидкостью, которую вырабатывает придаток яичка для обеспечения нормального дозревания и транспорта сперматозоидов.