Анатолий Нагнибеда - Фельдшер скорой помощи

Осмотр детей в возрасте до 15 лет и оказание им медицинской помощи следует проводить только с согласия их законных представителей (в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан»).

Осмотр женщин в детородном возрасте фельдшеру-мужчине целесообразно проводить в присутствии родственников или второго фельдшера бригады, лучше женского пола.

Эти соображения диктуются возможными случаями неправильного истолкования больной (пострадавшей) или ее окружением вопросов и действий медицинской бригады.

При сборе и оценке жалоб и анамнеза следует обратить внимание на их соответствие поводу к вызову, который, как правило, является их концентрированным выражением.

Порядок одновременности, очередности и последовательности выполнения диагностических приемов и лечебных мероприятий определяется характером, причинами и особенностями развития неотложных состояний, изложенных в последующих главах применительно к конкретным нозологическим формам.

Однако во всех случаях осмотр начинают с анатомо-функциональных областей, соответствующих жалобам и поводу к вызову, а далее после распознавания демонстративных патологических синдромов и проведения экстренных лечебных приемов проводится тотальный посистемный осмотр, нередко дающий дополнительную ценную диагностическую и прогностическую информацию, основанную на выявлении признаков ведущего и конкурирующего заболевания или повреждения и сопутствующих (фоновых) патологических изменений. Их наличие вносит серьезные коррективы в объем неотложной терапии и выбор тактического решения.

Отсутствие соответствия повода к вызову жалобам и анамнезу обязательно следует отразить в карте вызова. Если повод к вызову записан как «боли в сердце», а в момент осмотра были предъявлены жалобы на боли иной локализации, например в животе, следует записать: «жалобы на боли в животе, жалоб на боли в сердце в момент осмотра нет».

При сборе анамнеза следует обратить внимание не только на анамнез неотложного состояния, но и на анамнез жизни, эпиданамнез в связи с эпидобстановкой и характером предполагаемой нозологической формы, у женщин (вне зависимости от повода к вызову) – на гинекологический анамнез.

При оценке сознания целесообразно дифференцировать ясное (неизмененное, ненарушенное) сознание от его изменений и нарушений. Под измененным сознанием понимают отсутствие правильного восприятия обстановки и адекватной реакции на нее. Изменение сознания (галлюцинации, бред, острое психомоторное возбуждение) свидетельствует о психическом либо психосоматическом расстройстве (например, психоз при остром отравлении или тяжелом внутреннем заболевании).

Нарушение сознания характеризуется частичной или полной его утратой (ретроградная амнезия, сопор, кома), что более характерно для прямого поражения головного мозга в результате его заболевания или травмы.

Степень нарушения сознания оценивается в баллах по шкале мозговых ком Глазго (см. с. 176).

Выявление и оценка патологических рефлексов реально требуют навыков и приемов специализированного неврологического обследования, однако квалификация фельдшера скорой помощи позволяет оценить симметрию (асимметрию) зрачков, фотореакцию, нистагм, характер судорог и контрактур.

Результаты термометрии следует оценивать в динамике, исходя из анамнестических сведений и в соотношении с показателями гемодинамики.

При осмотре кожных покровов обращают внимание на цвет, оттенок, потливость, наличие высыпаний и гематом.

Подсчет частоты сердечных сокращений, измерение уровня АД при тахикардии и гипотензии, когда число сердечных сокращений по абсолютной величине приближается или даже превышает уровень систолического АД, требуется дополнительное определение шокового индекса Алговера (см. табл. 7, с. 199).

При жалобах, прямо или косвенно указывающих на сердечно-сосудистую патологию, проведение электрокардиографического исследования и оперативная расшифровка ЭКГ являются основным и единственным методом точной инструментальной диагностики догоспитального этапа.

Физикальная характеристика границ и тонов сердца, безусловно, обязательна при жалобах на расстройство сердечной и дыхательной деятельности. Обязательной регистрации подлежат характер и проводимость дыхания, характер хрипов, частота и ритм дыхательных движений, количество, цвет и характер мокроты.

После осмотра ротоглотки, миндалин, языка, нёба исследуется живот и состояние органов мочеполовой системы. На догоспитальном этапе ректальное и вагинальное исследование проводить нецелесообразно; характер патологии, связанной с прямокишечными и влагалищными выделениями, можно определить по их следам на нижнем или постельном белье.

В обязательном порядке отмечается характер и частота мочеиспусканий, дефекаций и рвотных актов.

Исследование завершается формулировкой диагноза, принятием и проведением лечебного и тактического решения.

Диагноз – это уточненное заключение о наличии заболевания или специфических отклонений от нормы в состоянии здоровья, выраженное в профессиональных терминах.

В диагнозе следует отразить ведущее заболевание (повреждение), определяющее лечебное и тактическое решение, конкурирующее заболевание (повреждение), которое при определенных условиях или с течением времени может стать ведущим, и сопутствующие, обычно хронические, заболевания или повреждения, непосредственно не угрожающие жизни.

Соответствующие диагнозам лечебные мероприятия приведены в нижеследующих разделах руководства. Здесь же заметим, что способ транспортировки является лечебным мероприятием и в обязательном порядке отмечается в карте вызова.

В практике фельдшера скорой помощи возможны следующие варианты тактических решений:

– доставка в стационар;

– доставка в амбулаторно-поликлиническое учреждение;

– оставление больного на месте благодаря эффективности оказанной помощи или ввиду его отказа от доставки в стационар, удостоверенного подписью в карте вызова.

В таких случаях тактическое решение в соответствии с желанием пациента следует завершить передачей сведений (сигнального талона) об активном посещении больного («активный вызов») в амбулаторно-поликлиническое учреждение или рекомендацией обратиться к специалисту по месту жительства.

Передачу больного дежурному персоналу стационара целесообразно удостоверить подписью дежурного медработника (врача или фельдшера) приемного отделения и штампом приемного отделения с отметкой о времени доставки.

В специальных случаях фельдшер скорой помощи обязан выполнить дополнительные действия, а именно: