Мирослав Одинак - Заболевания и травмы периферической нервной системы

Повреждение верхнего первичного пучка (С V , С VI ) вызывает паралич Эрба – Дюшенна. При этом возникает блокада проводимости подкрыльцового, кожно-мышечного и частично лучевого нервов, что проявляется выпадением функций проксимальных мышц руки (дельтовидной, двуглавой, внутренней плечевой, плечевой и короткого супинатора) при сохранности функции мышц кисти и пальцев. При высоком поражении верхнего первичного пучка может присоединиться парез (паралич) лопаточных мышц (над- и подостной, подлопаточной, передней лестничной). Нарушаются активные движения в основном в плечевом и частично в локтевом суставах, не вызывается сгибательно-локтевой рефлекс. Чувствительные расстройства выявляются по наружному краю плеча и предплечья. Одним из клинических вариантов поражения верхнего первичного пучка является невралгическая амиотрофия плечевого пояса (синдром Парсонейджа – Тернера).

Повреждение среднего первичного пучка (С VII ) сопровождается в основном выпадением функций лучевого нерва – парезом или параличом разгибателей предплечья, кисти, пальцев. Одновременно нарушается функция лучевого сгибателя кисти и круглого пронатора за счет поражения верхней ножки срединного нерва. При травматическом отрыве спинномозговых корешков плечевого сплетения на любом уровне в патологический процесс вовлекаются симпатические волокна, у больных выявляется синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм) или Пурфюр дю Пти (расширение зрачка и глазной щели, экзофтальм) на одноименной стороне и выраженные симпаталгии. Чувствительные расстройства проявляются узкой полосой гипестезии на тыльной поверхности предплечья и наружной поверхности тыла кисти.

Повреждение нижнего первичного пучка (С VIII , Th I , Th II ) вызывает паралич Дежерин-Клюмпке. Характеризуется параличом мышц дистальных отделов конечностей вследствие полного выпадения функции локтевого, внутренних кожных нервов плеча и предплечья и частично срединного нерва (его нижней ножки). Наступает паралич мышц предплечья, кисти, пальцев (сгибателей пальцев кисти и ее мелких мышц) при сохранности мышц плечевого пояса. Снижается карпорадиальный рефлекс. Чувствительные расстройства отмечаются преимущественно по внутренней поверхности кисти, предплечья, плеча. Возможна гипестезия на всех пальцах.

Повреждение наружного вторичного пучка (С V – VII ). Характеризуется в основном нарушением функции сгибателей предплечья. Сгибательный локтевой рефлекс снижен или отсутствует, можетбыть снижен и карпорадиальный рефлекс. Нарушения чувствительности выявляются по наружной и частично передней поверхности предплечья, а также по передней поверхности плеча.

Повреждение внутреннего вторичного пучка (C VIII – Th I – II ) сходно с поражением нижнего первичного пучка, однако симптом Горнера отсутствует.

Повреждение заднего вторичного пучка плечевого сплетения (С V – VIII , Th I – II ) характеризуется нарушением отведения руки до уровня плеча, разгибания предплечья, кисти и пальцев. Снижается или угасает разгибательный локтевой рефлекс и снижается карпорадиальный рефлекс. Нарушения чувствительности выявляются на наружной поверхности плеча и предплечья, локтевой поверхности кисти.

От плечевого сплетения отходят: 1) нервы шеи ( rami musculares ); 2) нервы плечевого пояса (подключичный – n. subclavius , передние грудные нервы – nn. thoracales anteriores , задние грудные нервы: тыльный нерв лопатки – n. dorsalis scapulae и длинный нерв грудной клетки – n. thoracalis longus , надлопаточный нерв – n. suprascapularis , подлопаточные нервы – nn. subscapulares , тыльный нерв грудной клетки – n. thoracodorsalis ); 3) нервы руки (подробно см. ниже). При поражении нервов шеи затруднены наклон головы вперед и в сторону поражения, поворот головы. Поражение передних грудных нервов приводит к нарушению приведения руки к грудной клетке (расстройство функции большой грудной мышцы). При поражении тыльного нерва лопатки лопатка смещается вниз и кнаружи, отходит от грудной клетки. Поражение длинного нерва грудной клетки проявляется «крыловидной лопаткой», затруднением поднимания руки выше горизонтальной плоскости. При поражении надлопаточного нерва возникает атрофия надостной и подостной мышц, затруднение супинации плеча. Поражение подлопаточных нервов проявляется ограничением пронации плеча. При поражении грудоспинного нерва ослаблено приведение руки к туловищу и движение руки назад.

Нервы руки(цветная вклейка, рис. 3.3).

Подкрыльцовый нерв формируется из спинальных нервов С Vи частично С VI – VII. При его повреждении нарушаются отведение и подъем руки до горизонтали, отмечается атрофия дельтовидной мышцы. Нарушения чувствительности выявляются на наружной поверхности плеча.

Кожно-мышечный нерв формируется из спинальных нервов С V – VI. При его повреждении частично нарушается сгибание в локтевом суставе, при супинации предплечья оно частично приводится к плечу. Обычно снижается или угасает сгибательный локтевой рефлекс. Понижается чувствительность на наружной стороне предплечья.

Лучевой нерв формируется из спинальных корешков С VIIи частично С VI – VIII, Th I. При высоком поражении лучевого нерва (в области подмышечной впадины) нарушаются разгибание предплечья, разгибание и отведение кисти в лучевую сторону, супинация разогнутого предплечья, разгибание кисти и пальцев, разгибание и отведение кисти в локтевую сторону, отведение большого пальца, разгибание указательного пальца. Ослаблено также разгибание средних и концевых фаланг. Большой палец только частично приводится к указательному. Характерен симптом «свисающей кисти». Угасает локтевой разгибательный рефлекс, ослаблен карпорадиальный рефлекс. Нарушения чувствительности выявляются на тыльной поверхности плеча, предплечья, кисти с лучевой стороны и большого пальца. Автономной (центральной) зоной нарушений чувствительности являются тыльная поверхность I пальца и промежуток между I и II пястными костями (рис. 3.4). При поражении лучевого нерва на уровне средней трети плеча сохраняется возможность разгибания предплечья, локтевой разгибательный рефлекс вызывается. При поражении лучевого нерва на предплечье нарушается разгибание кисти и пальцев, чувствительность обычно сохранена.

Срединный нерв. При повреждении срединного нерва нарушаются сгибание кисти, сгибание и отведение кисти в лучевую сторону, пронация кисти, сгибание средних фаланг II – V пальцев, сгибание концевых фаланг II – III пальцев, сгибание концевой фаланги большого пальца, сгибание основной фаланги и приведение возвышения I пальца к другим пальцам. Кисть приобретает вид «обезьяньей лапы». При повреждении нерва на предплечье (ниже места отхождения ветвей нерва к мышцам предплечья) нарушается только функция мышц возвышения I пальца при сохранности функции сгибателей пальцев. Нарушения чувствительности выявляются преимущественно на ладонной поверхности кисти, за исключением V и частично IV пальцев, а также тыльной поверхности II – III пальцев. Автономная зона нарушений чувствительности – концевые фаланги II – III пальцев. Нерв содержит большое количество вегетативных волокон, и поэтому его поражение чаще всего сопровождается выраженным акроцианозом, гипергидрозом, атрофией мышц (особенно возвышения I пальца), а также каузалгией.