Коллектив авторов - Раневой процесс: нанобиотехнологии оптимизации

I этап включает период от оказания доврачебной помощи раненым на поле боя, первой врачебной помощи до 3 – 4 суток после первичной хирургической обработки раны (ПХО) в полевых лечебных учреждениях. Основными задачами на этом этапе являются:

1) временная остановка наружного кровотечения;

2) устранение болевого синдрома;

3) иммобилизация раненной конечности или размещение раненого на носилках при локализации ран в других областях;

4) профилактика раневой инфекции: а) санация раны применением антисептиков и сорбентов; б) внутривенное, внутримышечное введение 1 млн ЕД пенициллина или короткая блокада раны 0,25 % раствором новокаина с паравульнарным введением такого же количества пенициллина;

5) ранняя инфузионная терапия с целью стабилизации гемодинамики и улучшения микроциркуляции, начиная с поля бояивпроцессе лечебно-транспортной эвакуации в лечебное учреждение;

6) ранняя ПХО в лечебном учреждении и активное консервативное ведение послеоперационной раны до 3 – 4 суток после ранения. При экспериментально-клинических исследованиях была проведена сравнительная морфофункциональная оценка эффективности ряда антисептиков (2 % раствор перекиси водорода; фурациллин; 0,5 – 1 % раствор катапола; 0,9 % раствор «Бализ-2»; первомур, диоксидин) и сорбентов (сорбент на основе лигнина, АУВМ «Днепр», полиметилсилоксан – ПМС, гелевин), антипротеолитических и антиоксидантных препаратов. Установлено, что на I этапе наиболее целесообразно промывание раны аэрозольной струей антисептика катапола или диоксидином в связи с их наиболее выраженными антибактериальными свойствами и введение в рану сорбентов гелевина или ПМС с иммобилизированными на них ингибиторами протеолиза. Применение комплекса пенициллина или бициллина-3 в сочетании с катаполом и гелевином способствовало уменьшению вторичных некротических изменений в тканях раны, поддерживало стабильность в них процесса перекисного окисления липидов и сохранение антиоксидантных возможностей, явилось эффективной мерой профилактики гнойно-септических осложнений, особенно при задержке эвакуации раненых в лечебное учреждение.

По нашим данным, каждый третий раненый (26 %) нуждается в проведении инфузионно-трансфузионной терапии, начиная с поля боя и в процессе лечебно-транспортной эвакуации, которая при оказании доврачебной и первой врачебной помощи должна включать введение вначале кристаллоидных, а затем коллоидных растворов через одну или две периферические вены в объеме не менее 1 л и более – при шоковом индексе, равном или более 1.

В связи с закономерным формированием зоны вторичного некроза лишь к 3 – 4-м суткам после ранения ранняя ПХО не всегда может быть радикальным оперативным вмешательством. Вторично развившиеся очаги некротических тканей четко дифференцируются у каждого третьего раненого именно в этот срок. Масса этих тканей, как правило, превышает или равна массе некротических тканей, удаляемых при ПХО. Как показали бактериологические исследования, ПХО существенно снижает выраженность первичного микробного загрязнения, но ликвидирует его полностью только у 23 % раненых.

С учетом отмеченных обстоятельств ПХО огнестрельной раны, выполняемая предпочтительно под общей анестезией после проведения реанимационных мер и стабилизации АД, должна включать:

1) экономное (не более 3—4 мм от края раны) иссечение размозженных и явно нежизнеспособных тканей в области входного и выходного пулевых отверстий;

2) более широкое иссечение подкожной клетчатки, вскрытие субфасциальных гематом, карманов и перемычек;

3) иссечение краев размозженных мышц и рассечение фасций;

4) удаление (вымывание) инородных тел, сгустков крови и детрита из раневого канала (лучше аэрозольной струей катапола);

5) тщательный гемостаз;

6) закрытие костной раны мышцами, кожно-фасциальными блоками, перемещенными кожными лоскутами;

7) фиксацию отломков костей аппаратами для чрескостного остеосинтеза;

8) короткую блокаду раны 0,25 % раствором новокаина с пенициллином (1 млн ЕД);

9) адекватное активное дренирование раны независимо от способа дальнейшего ее ведения;

10) создание покоя раненому и поврежденной области.

При уверенности в радикальности ПХО и в случаях, если в ближайшие дни не планируется эвакуация раненого, рана может быть ушита наглухо с использованием методов активного дренирования (проточно-аспирационное и др.). Однако у большинства раненых методом выбора должно быть открытое ведение раны с повторным промыванием ее при перевязках катаполом (диоксидином), местным применением сорбентов, антипротеолитических и антиоксидантных препаратов (ионол). С первых дней после ПХО необходимо превентивное введение комбинаций антибиотиков, к которым чувствительна госпитальная микрофлора.

Эффективным способом профилактики вторичного некроза и раневой инфекции является гипербарическая оксигенация (ГБО).

II этап лечения огнестрельной раны начинается с 3 – 4-х суток после ранения, когда заканчивается формирование и демаркация зоны вторичного некроза. Именно в этот срок должна быть проведена особенно тщательная ревизия раны, и при выявлении очагов некроза выполняется ее повторная хирургическая обработка. После иссечения некротических тканей, вскрытия сохранившихся затеков и карманов и удаления оставшихся инородных тел, при уверенности в радикальности оперативного вмешательства, рана может быть зашита наглухо первично-отстроченными швами или, при значительных дефектах кожных покровов, закрыта с помощью пластических методов. При наличии гнойно-воспалительного процесса после некрэктомии рану продолжали вести открытым способом с местным применением бализа-2, стимулирующего репаративные процессы и обладающего антисептическими свойствами, антиоксиданта – ионола, физических и физиотерапевтических средств воздействия на ткани, окружающие рану (аппликационная бета-терапия, УФО, УВЧ, ГБО).

Внедрение разработанной нами двухэтапной системы лечения огнестрельных пулевых ран в практику медицинской службы 40-й армии позволило в 4,8 раза (почти в 5 раз!) уменьшить число инфекционных осложнений и в 1,5 раза сократить длительность лечения раненых по сравнению с традиционными способами лечения.

В мировой литературе в настоящее время серьезное внимание уделяется развитию и внедрению наноразмерных объектов и частиц, размеры которых находятся в пределах приблизительно от 1 до 100 нм. Современная тенденция к миниатюризации позволила выявить, что вещества, использующиеся в данном диапазоне, способны приобретать ранее не установленные свойства. Показано, что материалы, созданные на основе наночастиц, могут найти и уже находят применение в различных областях научного знания, в том числе и медицине (Алфимов М. В., Разумов В. Ф., 2007; Balshaw D. M., 2005; Borm P. J., 2006).