Коллектив авторов - Раневой процесс: нанобиотехнологии оптимизации

Уровень лактата и пирувата в этой зоне был близок к нормальным показателям и составлял соответственно 97 и 70 %. При этом активность ЦХО снижалась на 40 %, а ЛДГ повышалась в 2,5 раза. Содержание глюкозы достигало 170 % относительно нормы. Содержание ионов натрия и кальция превышало нормальные уровни и составляло соответственно 18 и 5,3 мэкв, ионов калия было ниже (29 мэкв), а магния – близким к нормальному уровню (30 мэкв), рО 2и гипероксическая проба были снижены незначительно, а ЛОК несколько превышал нормальный уровень.

Исследование показателей системы ПОЛ-АО выявило, что изменения в третьей зоне носят обратимый характер. В первые трое суток после ранения уровень вторичных продуктов ПОЛ не изменялся, незначительное повышение его наблюдали лишь на пятые сутки.

Одновременно отмечено повышение содержания первичных продуктов ДК (пятые сутки – 7,5 ± 1,3 мкмоль/мг липидов). Содержание конечных продуктов ПОЛ оставалось на уровне нормальных величин во все сроки наблюдения.

Таким образом, изменения в третьей зоне отличались выраженными расстройствами микроциркуляции, которые медленно восстанавливались лишь к 14-м суткам после ранения. При неосложненном течении раневого процесса наблюдали явления регенерации мышечной и соединительной тканей. Отличительной особенностью третьей зоны оказалось замедление в ранние сроки интенсивности метаболических процессов и умеренная активация процессов ПОЛ. В то же время снижение антиоксидантной защиты не достигало критического уровня, что позволяло организму поддерживать уровень ПОЛ без образования конечных продуктов. Отсюда следует, что патофизиологические сдвиги в третьей зоне носили обратимый характер. Однако их нельзя не учитывать при планировании общего и местного лечения огнестрельных ранений.

В четвертой зоне через 6 ч после ранения микроциркуляция в мышечной ткани была снижена умеренно и составляла 76,7 ± 1,1 % относительно нормального уровня. Указанные расстройства были выражены в значительно меньшей степени, чем в первых трех зонах, и восстанавливались на седьмые сутки.

Радионуклидные исследования состояния микроциркуляции в окружности огнестрельных пулевых ранений мягких тканей у раненых позволили уточнить размеры установленных зон повреждения тканей, которые несколько отличались от результатов, полученных в эксперименте. Так, границы первой зоны менялись в пределах до 0,6 см от края раны, второй – от 0,5 до 1,4 см, третьей – от 0,8 до 4,2 см и четвертой зоны – от 1,4 до 9,2 см. Размеры зон зависели от баллистических свойств ранящего снаряда и расстояния, с которого было нанесено ранение, т. е. количества энергии, переданной тканям.

Таким образом, проведенными исследованиями установлена взаимосвязь между уровнем микроциркуляции в тканях огнестрельной раны, кислородным режимом, характером метаболических расстройств и состоянием системы ПОЛ-АО. Это позволяет связать образование вторичного некроза тканей с прогрессирующим нарастанием расстройств микроциркуляции, резким снижением метаболической активности и прекращением выработки энергии на почве ишемии тканей, а также с вторичным дисбалансом в системе ПОЛ-АО, способствующими разрушению клеточных структур.

Завершая данный раздел книги, следует подчеркнуть, что в результате комплексного экспериментального и клинического исследования состояния тканей с использованием радионуклидного, биомикроскопического, биофизических, биохимических и морфологических методов нам удалось сформулировать новые представления о зональности повреждений в окружности огнестрельной раны. На этой основе можно сделать следующие выводы:

1. При огнестрельных пулевых ранениях в тканях, окружающих рану, закономерно формируется четыре зоны повреждений, отличающихся морфофункциональной характеристикой, динамикой гибели или восстановления тканей:

а) первая зона – первичного разрушения (некроза) или тотальных микроциркуляторных нарушений;

б) вторая зона – вторичного некроза или зона субтотальных нарушений со снижением уровня микроциркуляции на 64,3 ± ± 1,1 % (окончательно формируется на 3–4-е сутки после ранения);

в) третья зона – реактивно-деструктивных изменений или зона очаговых расстройств со снижением уровня микроциркуляции на 43,7 ± 1,3 % (при неосложненном течении раневого процесса восстанавливается к исходу второй недели после ранения, при осложненном течении раневого процесса становится дополнительным источником вторичного некроза);

г) четвертая зона – зона реактивных изменений или зона функциональных расстройств со снижением уровня микроциркуляции на 23,2 ± 0,9 % (восстанавливается к исходу первой недели после ранения).

Выявленные зоны достоверно отличаются друг от друга по степени выраженности и динамике микроциркуляторных расстройств и физиологических сдвигов в тканях – необратимыми изменениями в первой и второй зонах и обратимыми изменениями в третьей и четвертой зонах. Размеры зон прямо пропорциональны энергии ранящего снаряда.

2. Формирование зоны вторичного некроза на 3 – 4-е сутки после ранения повышает роль повторной хирургической обработки, показания к которой при сложных ранениях необходимо уточнить в указанные сроки.

Патогенетически обоснованное представление о зонах и их динамике позволило нам предложить и внедрить в отдельных лечебных учреждениях 40-й армии двухэтапную систему хирургического лечения огнестрельных ран, включающую:

– на первом этапе – первичную хирургическую обработку с последующим местным применением в течение 3 – 4 дней антисептических, антиферментных и антикоагулянтных препаратов;

– на втором этапе – ревизию и по показаниям повторную хирургическую обработку ран (на 4 – 5-е сутки после ранения) с вариантами завершения операции: а) зашивание наглухо раны и активное ее дренирование; б) открытое ведение раны с местным применением средств, способствующих ее санации и стимулирующих репаративные процессы.

Как будет показано в дальнейшем, двухэтапная система лечения огнестрельных ран способствовала уменьшению частоты гнойных осложнений и позволила в 2–3 раза сократить сроки лечения раненых.

На основании установленных нами особенностей раневого процесса при огнестрельных пулевых ранениях, новых представлений о зонах огнестрельной раны и динамике их клинического течения, результатов бактериологических исследований, позволивших выделить два типа раневой инфекции – первичную («уличную») и вторичную («госпитальную»), принципиально различающихся между собой, в частности, по их чувствительности к различным антибиотикам, была сформулирована и внедрена в практику медицинской службы действовавшей в Афганистане 40-й армии двухэтапная система лечения огнестрельных ран.