Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 1

Объективное исследование больных ГБ на начальном этапе заболевания позволяет выявить некоторые неспецифические изменения, обусловленные повышением АД: твердый пульс, умеренную тахикардию, при наличии выраженной гипертрофии левого желудочка – усиление верхушечного толчка, акцент II тона над аортой. По мере прогрессирования заболевания и развития осложнений появляются дополнительные симптомы: систолический шум над основанием сердца, обусловленный атеросклерозом восходящего отдела аорты, расширение границ относительной сердечной тупости влево при дилатации левого желудочка, IV тон из-за изменения силы и скорости сокращения левого предсердия при повышении диастолического давления в полости левого желудочка. Формирование ассоциированных клинических состояний сопровождается соответствующими клиническими признаками. Например, двигательными и сенсорными расстройствами у больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения; ослаблением, отсутствием и асимметрией пульса, похолоданием и трофическими нарушениями кожи нижних конечностей при выраженном атеросклеротическом сужении соответствующих артерий. Развитие хронической СН, помимо дилатации левого желудочка, манифестируется появлением систолического шума митральной регургитации, в случае выраженного снижения сократительной функции миокарда – III тона, а также застойных хрипов в легких.

Точность диагностики и определения степени АГ зависит от соблюдения правил измерения АД.

Измерение АД необходимо проводить в спокойной и удобной обстановке после отдыха, продолжительность которого должна составлять не менее 5 мин. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула с расслабленными нескрещенными ногами. Рука, на которой измеряется АД, должна быть обнажена и расположена на столе таким образом, чтобы середина манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца пациента. АД рекомендуется измерять через 1 – 2 ч после приема пищи. В течение 1 ч перед измерением АД исключается употребление кофе и крепкого чая, курение, отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли. Нижний край наложенной на плечо манжеты должен быть расположен на 2 – 2,5 см выше локтевого сгиба. Раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80 % окружности плеча. На каждой руке выполняются не менее двух измерений АД с интервалом не менее минуты. При разнице результатов, превышающей 5 мм рт. ст., производят дополнительное измерение и за конечное значение АД принимают средний из результатов двух последних измерений. Воздух нагнетается в манжету быстро до величины давления, на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое АД, ориентировочный уровень которого определяется по исчезновению пульса на лучевой артерии. АД измеряют с точностью до 2 мм рт. ст. Скорость снижения давления в манжете составляет около 2 мм рт. ст. в секунду. Значение систолического АД определяют по появлению I фазы тонов Короткова. Уровень давления в манжете, при котором происходит исчезновение тонов (V фаза тонов Короткова), соответствует диастолическому АД. Если тоны Короткова выслушиваются при очень низких величинах АД (что может наблюдаться у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных), значение диастолического АД определяют по началу IV фазы, т. е. при значительном ослаблении тонов. Повторные измерения АД производят после полного стравливания воздуха из манжеты.

Лабораторная и инструментальная диагностика.Обследование больного АГ начинается с применения простых методов, обязательных для каждого пациента. Если по данным анамнеза и физикального исследования не обнаруживаются признаки поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, а также не возникает предположения о вторичной АГ, применения дополнительных методов исследования не требуется. Однако в ряде случаев, например для подробной оценки состояния больного с осложненным течением заболевания или уточнения причин вторичной АГ, возникает необходимость проведения не только дополнительного, но и углубленного исследования больного.

К обязательным методам исследования относятся:

1) клинический анализ крови;

2) общий анализ мочи;

3) определение глюкозы в плазме крови (натощак);

4) определение содержания в сыворотке крови общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, креатинина;

5) определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта – Гаулта) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD);

6) ЭКГ.

К методам исследования, рекомендуемым дополнительно, относятся:

1) определение содержания в сыворотке крови мочевой кислоты и калия;

2) эхокардиография;

3) определение микроальбуминурии;

4) исследование глазного дна;

5) УЗИ почек и надпочечников;

6) УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;

7) рентгенография органов грудной клетки;

8) суточное мониторирование и самоконтроль АД;

9) определение лодыжечно-плечевого индекса;

10) определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);

11) пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);

12) количественная оценка протеинурии (если применение диагностических полосок подтвердило наличие микроальбуминурии).

К методам углубленного исследования относятся:

1) для оценки состояния больного с осложненной АГ – исследование головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;

2) для выявления вторичных форм АГ – исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или плазме крови; брюшная аортография; компьютерная томография или магнитно-резонансная томография надпочечников, почек и головного мозга.

В процессе проведения лабораторно-инструментального обследования больного АГ большое значение придается диагностике поражения и контролю состояния органов-мишеней, так как это позволяет определить риск сердечно-сосудистых осложнений, оценить эффективность и безопасность антигипертензивной терапии.

Для оценки состояния сердца применяются электрокардиография и эхокардиография, по результатам которых можно рассчитать вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова – Лайона и корнельское произведение) и определить индекс массы миокарда левого желудочка. По соотношению толщины задней стенки левого желудочка и его радиуса с учетом индекса массы миокарда левого желудочка эхокардиография позволяет определить тип ремоделирования левого желудочка, что важно для оценки прогноза. Критерии диагностики концентрической, эксцентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования левого желудочка представлены на рис. 1.2.