Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 1

По мере усиления СН у больных появляются застойные хрипы в легких, периферические отеки, гепатомегалия, асцит.

Инструментальная диагностика.При умеренной митральной недостаточности ЭКГ нередко остается нормальной. Прогрессирование порока сопровождается появлением признаков гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. В случаях выраженной легочной гипертензии на ЭКГ могут появиться признаки гипертрофии правого желудочка. У некоторых больных при электрокардиографическом исследовании выявляется ФП.

Рентгенологическое исследование грудной клетки при компенсированном пороке не выявляет выраженных изменений формы и размеров тени сердца. По мере усиления нарушений гемодинамики наблюдается расширение левых камер сердца, а в последующем – появление признаков легочной гипертензии и расширение правого желудочка.

Основным методом инструментальной диагностики митральной недостаточности является эхокардиография, с помощью которой можно провести качественную и количественную оценку анатомических особенностей клапанного аппарата, нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики. На основании результатов ультразвукового исследования створок, клапанного кольца, хорд и папиллярных мышц может быть сформировано представление о причине митральной недостаточности. Измерение размеров полостей левого предсердия и левого желудочка позволяет определить выраженность их объемной перегрузки и оценить состояние сократительной функции левого желудочка, а использование допплеровского режима – определить степень и рассчитать объем митральной регургитации.

Подтверждение диагноза митральной недостаточности не требует применения инвазивных методов исследования.

Диагноз.В диагнозе указываются заболевание, которое послужило причиной формирования порока сердца, степень митральной недостаточности и осложнения.

Примеры диагнозов:

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральная недостаточность. Митральная регургитация III ст. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., III ф. к.

2. Первичный миксоматозный пролапс митрального клапана. Миксоматозная дегенерация створок митрального клапана. Митральная регургитация II ст. Суправентрикулярная экстрасистолия.

Дифференциальный диагноз.Систолический шум на верхушке сердца, не связанный с митральной недостаточностью, нередко выявляют у здоровых лиц молодого возраста и подростков. Причинами систолического шума неклапанного происхождения могут быть анемия, тиреотоксикоз, вегетативная дистония. В этих случаях шум обычно бывает негромким и непродолжительным, имеет мягкий тембр и не сочетается с изменением тонов сердца. При относительной митральной недостаточности, обусловленной заболеваниями, приводящими к дилатации левого желудочка, увеличение этой камеры сердца преобладает над увеличением левого предсердия, тогда как при органической митральной недостаточности увеличивается преимущественно левое предсердие. Митральную недостаточность следует дифференцировать с другими пороками сердца, для которых характерно появление систолического шума: недостаточностью трикуспидального клапана, стенозом устья аорты и стенозом легочной артерии. Помимо диагностики митральной недостаточности как таковой необходимо провести анализ ее возможных причин с целью установления этиологии порока сердца.

Течение.Хроническая митральная недостаточность при умеренной регургитации течет благоприятно: у больных долгое время (годы и даже десятилетия) сохраняется хорошее самочувствие и отсутствуют признаки СН. С развитием легочной гипертензии появляются одышка при нагрузке, а затем и в покое, приступы сердечной астмы. К застойным явлениям в малом круге кровообращения довольно быстро присоединяются и симптомы правожелудочковой недостаточности. При острой митральной недостаточности несостоятельность сердца как насоса проявляется и прогрессирует значительно быстрее. Развитие ФП (вероятность этого осложнения особенно велика при сочетании митральной недостаточности с митральным стенозом) ускоряет процесс декомпенсации кровообращения и повышает риск тромбоэмболических осложнений.

Прогноз и исходы.Прогноз больных с митральной недостаточностью зависит главным образом от выраженности нарушения внутрисердечной гемодинамики и состояния миокарда. При умеренной митральной недостаточности больные продолжительное время остаются трудоспособными. Выраженная митральная недостаточность, особенно развившаяся остро, быстро приводит к декомпенсации кровообращения. Прогрессирующая сердечная недостаточность является основной причиной смерти больных с митральной недостаточностью.

Лечение.Устранение митральной недостаточности возможно только хирургическим путем. Основным видом хирургического лечения является протезирование митрального клапана. Однако предпочтительной считается пластика митрального клапана, так как реконструктивная операция обеспечивает большую синхронность сокращения левого желудочка, уменьшает риск инфекционного эндокардита и делает необязательной постоянную антикоагулянтную терапию. Показаниями к хирургическому лечению являются декомпенсация кровообращения в сочетании с выраженной митральной регургитацией и острая митральная недостаточность. При определении показаний к операции учитываются возраст пациента, сократительная способность левого желудочка, этиология митральной недостаточности. В качестве количественного критерия прогноза восстановления функции левого желудочка после операции используется величина его конечно-систолического размера. Если этот показатель не превышает 40 мм, прогноз восстановления функции считается хорошим, но срочное хирургическое вмешательство не является обязательным. При его величине более 50 мм необходимость устранения клапанного дефекта становится очевидной, но вероятность восстановления функции левого желудочка после операции значительно снижается. Оптимальным считается хирургическое лечение больных, у которых конечно-систолический размер левого желудочка составляет от 40 до 50 мм. Медикаментозное лечение больных включает препараты, применяемые для уменьшения симптомов и предотвращения прогрессирования СН.

Профилактика.С учетом этиологии порока главным направлением профилактики митральной недостаточности является уменьшение риска возникновения ревматизма и инфекционного миокардита.

Определение.Аортальный стеноз (стеноз устья аорты) – это сужение выносящего тракта левого желудочка в области аортального клапана, которое затрудняет отток крови из левого желудочка, вследствие чего возрастает градиент давления между левым желудочком и аортой.