Елена Лялюкова - Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей

в) спастической дискинезией толстой кишки – запоры, бобовидный кал, боль в животе в проекции толстого кишечника.

Рентгенологическое исследование желудка, 12-перстной и тонкой кишки, а также ирригоскопия являются достаточно информативными для оценки моторики и сопутствующих структурных изменений кишечника. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта должно дополняться биопсией слизистой оболочки тонкой кишки. Это позволяет подтвердить наличие воспалительного процесса в кишечнике при внешне нормальной слизистой оболочке кишки. Аналогичное значение имеет колонофиброскопия.

Для подтверждения сопутствующего бактериального роста в кишечнике используется аспирация и посев тонкокишечного содержимого и кала, исследование концентрации ионов водорода в выдыхаемом воздухе натощак.

Однако следует не забывать о симптомах «тревоги», наличие которых у больного исключает дисфункциональные нарушения и требует тщательного обследования пациента:

1) повышение температуры тела до 37,4 °C и выше;

2) увеличение печени, селезенки, щитовидной железы и другие отклонения в статусе;

3) анемия;

4) лейкоцитоз;

5) увеличение СОЭ;

6) кровь в кале;

7) продолжительные отклонения в биохимических анализах крови;

8) постоянная боль в животе;

9) немотивированная потеря массы тела;

10) первое появление симптомов дисфункциональных расстройств билиарного тракта у лиц старше 50 лет (за исключением развития симптомов после холецистэктомии);

11) онкологические заболевания гепатобилиарной зоны и желудочно-кишечного тракта у ближайших родственников.

Диетотерапиязанимает заметное место в системе лечебных мероприятий. Общим принципом диеты является режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5 – 6-разовое питание), что способствует нормализации давления в 12-перстной кишке и регулирует опорожнение желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди.

В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря – животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2 – 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2 – 3 нед. Для профилактики запоров рекомендуются продукты, способствующие опорожнению кишечника: морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед. Использование пищевых отрубей, при достаточном количестве воды, важно не только для работы кишечника, но и для моторики билиарного тракта и желчного пузыря.

Диетические рекомендации занимают ведущее место и в профилактике образования билиарного сладжа или конкрементов во внепеченочной билиарной системе у пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта:

1) ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100 °C – жареные продукты);

2) медленное снижение массы тела;

3) при использовании низкокалорийных диет, при голодании, при проведении шунтирующих операций показано дополнительно назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсосан) 10 – 15 мг/кг в сутки;

4) регулярный 4 – 6-кратный прием пищи;

5) добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.); при этом овощи, фрукты, травы лучше использовать термически обработанными (отварные, запеченные); отруби могут применяться в виде готовых завтраков (каша, хлеб) и патентованных препаратов;

6) обеспечение ежедневного эффективного стула.

Схема лечения дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией:

1. Диета с достаточным содержанием растительного жира (до 80 г/сут), яйца, овощи, фрукты, отруби.

2. Прокинетики – блокаторы дофаминовых рецепторов (домперидон или метоклопрамид) в течение 10 – 14 дней. Следует отметить, что дофамин не относится к приоритетным регуляторам функций желчного пузыря, поэтому эффективность этих препаратов может быть недостаточной.

3. Холецистокинетики (10 – 25 % раствор магния сульфата или 10 % раствор сорбита).

4. При одновременном наличии гипомоторной дисфункции желчного пузыря и повышенного тонуса сфинктера Одди – гимекромон (одестон).

5. Урсодеоксихолевая кислота (урсосан) является препаратом выбора для устранения билиарного сладжа, способствует усилению сократительной функции желчного пузыря и восстановлению моторно-эвакуаторной способности желчного пузыря к 14 – 30-му дню лечения, а также стойкому купированию болевого абдоминального синдрома.

В материалах III Римского консенсуса относительно лечения дисфункций ЖП и СО обсуждалась потенциальная профилактическая роль УДХК в отношении развития ЖКБ и лечения ее начальной стадии. Авторы Римских критериев в заключительной части документа, намечая перспективы лечения в данной области, отмечают, что УДХК имеет наиболее значимый терапевтический потенциал.

Препараты урсодеоксихолевой кислоты на сегодняшний день являются основой лечения пациентов с билиарным сладжем. УДХК действует на разные этапы метаболизма холестерина и синтеза желчи: тормозит всасывание холестерина в кишечнике, оказывает ингибирующее влияние на синтез холестерина, образует жидкие растворимые кристаллы с холестерином.

Кроме этого, говоря уже об известных эффектах УДХК, в Римских критериях III отмечен еще один положительный аспект ее применения, который заключается в том, что данная гидрофильная кислота не только уменьшает избыток холестерина в мышечных клетках ЖП с литогенной желчью, но и нормализует эффекты окислительного стресса. Исходя из этого, в Римских критериях III указывается, что УДХК может быть применима и к лечению функциональных расстройств ЖП, связанных с ранней стадией заболевания.

Схема лечения дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы:

1. Диета с низким содержанием жира (40 г/сут растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов.