Инна Викторова - Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Поэтому в случае жалоб на боли в эпигастральной области или диспепсических симптомов, вызываемых приемом пищи, и при отсутствии изъязвления при эндоскопии и для врача, и для пациента удобен синдромный диагноз функциональной диспепсии . Такой подход позволяет врачу применить весь возможный арсенал лекарственных средств и курортных факторов и установить доверительные отношения с больным, объясняя природу его недуга функциональными причинами.

Диагностика и дифференциальная диагностика.Диагностика ФД осуществляется в соответствии с диагностическими критериями «Римского консенсуса III» (2006), указанными выше.

Необходимо отметить, что функциональная патология всегда трудна для постановки диагноза, так как диагноз ставится методом исключения органической патологии, протекающей с аналогичными симптомами (см. табл. 3).

Важную роль при проведении дифференциальной диагностики при синдроме диспепсии играет своевременное выявление так называемых «симптомов тревоги» (alarm symptoms) или «красных флагов» (red flags): дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия (алая кровь в стуле), лихорадка, немотивированное похудание, появление симптомов диспепсии впервые в возрасте старше 45 лет, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Обнаружение у пациента хотя бы одного из представленных ниже «симптомов тревоги» ставит под сомнение наличие у него функциональной диспепсии и требует проведения тщательного обследования с целью поиска серьезного органического заболевания.

При отсутствии органической патологии, когда путь к диагнозу функциональной диспепсии «расчищен», остается эндокринная патология, которая имеет самое прямое отношение к расстройству моторики желудочно-кишечного тракта и верхним его отделам в частности. Данным больным нужно обязательно исследовать сахар крови и щитовидную железу с определением гормонального профиля. При обнаружении этой патологии больной должен быть проконсультирован эндокринологом, а иногда хирургом с определением характера лечения.

Таблица 3

Причины органической диспепсии

Необходимо отметить, что у женщин, вступивших в климакс с одновременным или последовательным развитием диспепсии, необходимо осуществить консультацию гинеколога-эндокринолога, возможно, с проведением пробного лечения ( ex juvantibus ).

В диагностике ФД и ее дифференциальной диагностике (с учетом большого числа заболеваний, способных протекать с синдромом диспепсии) в обязательном порядке применяются следующие диагностические исследования:

а) эзофагогастродуоденоскопия (позволяющая обнаружить рефлюкс-эзофагит, язвенную болезнь и опухоли желудка);

б) ультразвуковое исследование органов брюшной полости, дающее возможность выявить желчнокаменную болезнь и признаки хронического панкреатита;

в) клинические и биохимические анализы (методом скрининга, включающим общевоспалительные тесты, печеночные в том числе, и оценивающие синтетические функции печени; определяющие функциональную состоятельность почек; общий анализ кала, метаболиты кишечной микрофлоры, анализ кала на скрытую кровь).

По показаниям проводятся рентгенологическое исследование желудка, электрогастрография и сцинтиграфия желудка (помогающие установить наличие гастропареза), суточное мониторирование внутрипищеводного рН, позволяющее исключить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

У больных с эпигастральным болевым синдромом целесообразно определение инфицированности слизистой оболочки желудка пилорическим хеликобактером одним или (лучше) двумя методами (например, с помощью эндоскопического уреазного теста и морфологического метода).

Весьма сложным аспектом диагностики является отграничение функциональной диспепсии и патологии пищевода. В материалах Римского консенсуса III констатируется, что изжога и диспепсия чрезвычайно широко распространены и могут существовать одновременно. Наличие изжоги не исключает диагнозов постпрандиального дистресс-синдрома (ПДС) или эпигастрального болевого синдрома (ЭБС). При доминировании диспепсических жалоб ГЭРБ без эзофагита является сопутствующим диагнозом.

Как следует из критериев диагностики эпигастрального болевого синдрома (ЭБС), наряду с определением признаков ФД следует исключить возможность синдрома раздраженного кишечника (СРК) и билиарных функциональных расстройств как возможных причин обращения больного. Наслоение симптомов диспепсии и СРК также встречается достаточно часто. Возможно одновременное присутствие СРК и постпрандиального дистресс-синдрома или эпигастрального болевого синдрома. Наличие СРК не исключает диагноза любого из функциональных гастродуоденальных расстройств.

Лечение больных с синдромом неязвенной функциональной диспепсии комплексное и включает в себя не только назначение тех или иных лекарственных препаратов, но и мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, при необходимости – психотерапевтические методы.

Диета.В последние годы в гастроэнтерологии сформировалась концепция «либерализации» диеты. Общим правилом является следующее: необходимо избегать только той пищи, с приемом которой убедительно связано развитие диспепсических жалоб. Не рекомендуется вводить жесткие ограничительные диеты. Целесобразно соблюдение режима питания с многоразовым приемом пищи и полноценным завтраком. Представляется полезным рекомендовать пациентам не переедать и ограничить содержание жира в пище.

Курение, алкоголь или НПВП считаются факторами риска ФД. Потому запрет курения и приема алкоголя при ФД является обязательной рекомендацией.

Риск возникновения клинической симптоматики у больных ФД при лечении НПВП повышается, поэтому надо избегать приема этих препаратов или принимать их «под прикрытием» антисекреторных лекарственных средств.

Медикаментозное лечение.При выборе медикаментозных препаратов для лечения больных с ФД необходимо тщательно оценивать данные анамнеза и жалобы пациентов, и лишь с учетом этих данных проводить лечение больных.

Антисекреторные препараты являются препаратами выбора при эпигастральном болевом синдроме. Блокаторы H 2-рецепторов гистамина целесообразно назначать 2 раза в день (в стандартной дозе – ранитидин 150 мг, фамотидин 20 мг), а ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол и другие) – по 20 мг утром 1 раз в день. Продолжительность такого лечения (с успешным устранением болей) часто не превышает 7 – 10 дней.