Инна Викторова - Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Диагностика. Диагностика гастродуоденальных язв осуществляется в два этапа: сначала анализ клинической симптоматики позволяет предположить заболевание, затем при эндоскопическом исследовании осуществляется верификация язвенного поражения. При язвах желудка требуется иногда третий этап – проведение дифференциальной диагностики с опухолями желудка и симптоматическими язвами, для чего используются в основном морфологические методы.

Лабораторные показатели.В общем анализе крови у пациентов, страдающих язвой 12-перстной кишки, обычно отмечается тенденция к увеличению количества эритроцитов, величины гемоглобина и низким значениям СОЭ. Анемия, как правило, свидетельствует о наличии эпизодов кровотечения.

С помощью иммунологических методов возможно определение хеликобактерной инфекции.

Для исключения синдрома Золлингера – Эллисона определяется уровень гастрина сыворотки крови.

При исследовании кислотопродукции у 30 % больных регистрируется повышение базальной секреции соляной кислоты, а у больных с язвой 12-перстной кишки ночная секреция возрастает не менее чем в два раза, и желудочный сок содержит большое количество свободной соляной кислоты.

Положительный анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегорсона – Вебера) указывает на наличие возможного источника кровотечения на протяжении всего желудочно-кишечного тракта и требует проведения обследования толстой кишки (особенно у пациентов старше 40 лет).

Эндоскопическое исследование.Эндоскопический метод (точность более 95 %) является основным в диагностике гастродуоденальных язв. Точность эндоскопического метода превышает точность рентгенологического исследования. Никакой другой метод не позволяет осуществлять надежную визуализацию язв и получить биоптат слизистой оболочки для гистологического исследования. Важным компонентом эндоскопического исследования является гастробиопсия для определения хеликобактерной инфекции.

При эндоскопическом исследовании хроническую язву можно не только визуализировать, но и оценить стадию язвенного процесса. Как известно, в стадии обострения различают стадию острых краев, плоских краев язвы и стадию репарации. Стадии угасающего обострения обычно соответствует стадия красного рубца, которая сменяется стадией белого рубца, что соответствует стадии ремиссии. Цитология исключает злокачественное перерождение на 99 %.

Рентгенологическая диагностика.Рентгенологическое исследование желудка с контрастированием барием (точность 70 – 90 %). Ведущий прямой рентгенологический признак язвы – симптом «ниши», т. е. появление ограниченного выступа на контуре желудка. Вторым важным рентгенологическим признаком язвы является наличие инфильтративного вала. Косвенными признаками являются: контрастное пятно (задержка бария в месте язвы), конвергенция складок в месте расположения язвы, симптом «указательного пальца» де Кервена (циркулярное сокращение мышц желудка, в связи с чем на противоположной от расположения язвы стороне имеется втяжение), локальные спазмы, перигастрит, перидуоденит. Неспецифические изменения могут включать нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка. Рентгенологический метод мало подходит для обнаружения небольших язвенных дефектов (менее 0,5 см) и не позволяет получить биопсийный материал для исключения малигнизации язвы желудка и подтверждения инфекции H. pylori .

Ультразвуковая диагностикане считается традиционным компонентом обследования больного с язвенной болезнью. Основные области применения этой методики:

1) изучение структурных изменений стенки и прилежащих тканей (определение локализации, размеров язвы, определение пенетрации; диагностика рака желудка и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов);

2) исследование моторно-эвакуаторной функции желудка.

Морфологический метод.Хроническая язва является морфологическим субстратом язвенной болезни, причем макроскопически определяемый дефект стенки желудка захватывает слизистую оболочку на всю глубину, а также может распространяться и в глубжележащие слои. В этом главное отличие язвы от стрессовых эрозивно-язвенных изменений, которые характеризуются поверхностным дефектом эпителия. Заживление язвы происходит путем рубцевания (поврежденный мышечный слой не регенерирует, а замещается соединительной тканью), эрозия же эпителизируется без рубцевания.

Для хронической язвы типичны атрофия слизистой оболочки (желез), разрастание соединительной ткани, метаплазия эпителия. Серозная оболочка в зоне язвы резко утолщена.

В зоне язвы различают 4 зоны (экссудации, фибриноидного или набухающего некроза, зона грануляционной ткани, зона рубца), выраженность каждой из которых зависит от стадии язвы.

Морфологическое исследование позволяет выявить H. pylori -ассоциированный гастрит, атрофический гастрит, слизисто-ассоциированный лимфоидный инфильтрат.

Методы выявления Helicobacter pylori.

Бактериологический– посев биоптата на дифференциально-диагностическую среду. Требует 3 – 7 дней для получения чистой культуры бактерий. Выделение культуры Н. pylori in vitro важно при резистентности к эрадикационной терапии.

Морфологический– «золотой стандарт» диагностики Helicobacter pylori : окраска бактерий в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину-Старри, Генте. При цитологическом методе окрашивания бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Грамму.

Иногда морфологический метод дает ложноотрицательные результаты диагностики Н. pylori по следующим причинам:

– наличие предшествующей антибактериальной терапии;

– изменение расселения Н. pylori при секреторной терапии;

– технологические особенности процесса изготовления препаратов.

В частности, ошибки могут быть при проведении исследования сразу же после лечения антибактериальными или антисекреторными препаратами, которые способствуют переходу бактерий в кокковую форму, трудно различимую при микроскопическом исследовании.

Дыхательный тест.Определение в выдыхаемом воздухе изотопов 14С или 13С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под воздействием уреазы бактерии Helicobacter pylori .

Иногда используется аэротест – определение концентрации аммиака калориметрическим методом в выделяемом воздухе пациента, однако точность метода недостаточно высока.

Уреазный тест.Определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор. При наличии в исследуемом материале уреазы (продукта метаболизма H. pylori ) мочевина гидролизуется до аммиака, который защелачивает среду. При этом индикатор меняет окраску от желтой до малиновой. Быстрый уреазный тест является методом выбора – дает возможность диагностировать H. pylori и назначать эрадикационную терапию.