Раиса Кантемирова - Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов

Анализ анамнестических данных, результатов настоящего клинического и лабораторных исследований свидетельствует об отрицательной динамике течения сердечно-сосудистой патологии в виде возникших за последние полгода после постановки ПЭКС выраженных наджелудочковых гемодинамически значимых нарушений ритма: частая одиночная (ср. 387 в час), парная (ср. 198 в час), групповая наджелудочковая экстрасистолия. Это привело к возникновению пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (в среднем 47 в час) с риском развития мерцательной аритмии. Выявлена одиночная частая желудочковая экстрасистолия II градации по Лауну (по данным ЭКГ-мониторирования). Течение процесса усугубляет АГ с цифрами АД в клинике 165/100 – 150/95 – 140/90 мм рт. ст. (обращает на себя внимание стойко высокое диастолическое АД) на фоне антигипертензивной терапии, что объективно подтверждено гипертрофией левого желудочка, ангиопатией сосудов сетчатки. Недостаточность кровообращения проявляется одышкой, утомляемостью при физической нагрузке и соответствует I стадии.

Имеет место прогрессирование распространенного атеросклероза (кардиосклероза, церебрального с ДЭ I – II стадии, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей I степени).

Усугубляет общее состояние больного наличие деформирующего распространенного полиостеоартроза с легким нарушением СДФ, а также впервые диагностированная подагра (с учетом жалоб больного на периодическую резкую болезненность, гиперемию, отечность в области I пальца левой стопы, данных рентгенографии, уровня мочевой кислоты 10,8 мг/дл).

Диагноз клиники : Гипертоническая болезнь II стадии. Распространенный атеросклероз. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями ритма в виде частой одиночной, парной, групповой наджелудочковой экстрасистолии; пароксизмальной наджелудочковой тахикардии; желудочковой экстрасистолии II градации по Лауну. СССУ. Синусовая брадикардия. КЭС ААI от 07.2002 г. ХСН I стадии IIФК. Атеросклероз мозговых артерий. ДЭ I – II стадии в виде органической микросимптоматики. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, легкое нарушение функции. Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением плечевых и межфаланговых суставов первых плюснефаланговых суставов стоп 1 – 2 стадии. Подагра. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей I степени. Легкое нарушение (клинически) СДФ. Ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

Таким образом, наличие выраженных гемодинамически значимых нарушений ритма на фоне вживленного ПЭКС, распространенного атеросклероза, гипертонической болезни II стадии со стабильно высокими цифрами диастолического АД, ДЭ I – II стадии делает прогноз сомнительным, ближе к неблагоприятному, и позволяет по-прежнему определить ограничение к трудовой деятельности 2 степени, передвижению I степени, что является основанием для определения II группы инвалидности с причиной «общее заболевание».

В клинику СПбНЦЭПР направлены медицинские и экспертные документы больного 60 лет.

Диагноз направления : Гипертоническая болезнь III стадии. ДЭ II стадии. Последствия ОНМК в ВББ от 29.05.2004 г. в виде умеренного атактического синдрома, правосторонней гемигипестезии. Легкие когнитивные нарушения.

Больной впервые признан инвалидом II группы с 15.09.2004 г. по 01.10.2005 г. с причиной инвалидности «заболевание получено в период военной службы».

Больной обжаловал решение БМСЭ в судебном порядке – претендует на установление группы инвалидности с 1991 г. и выплату пенсии по инвалидности за период с 1991 г. по настоящее время.

Изучена представленная экспертная и медицинская документация (акты БМСЭ, копия свидетельства о болезни, копия трудовой книжки, 2 амбулаторные карты), а также судебное дело. Проведено обсуждение экспертного дела на научно-экспертной комиссии терапевтического отделения.

Больной являлся служащим МВД с 1968 по 1991 г. в течение 27 лет. Согласно представленным документам и исковому заявлению больного от 21.01.2005 г., «был уволен со службы 04.09.1991 г. в связи с выходом на пенсию по выслуге лет с должности заместителя начальника РОВД».

При увольнении был направлен на освидетельствование ВВК УВД, так как с 1983 г. состоял на диспансерном учете по поводу гипертонической болезни.

Согласно свидетельству о болезни от 16.05.1991 г., основной диагноз: «Гипертоническая болезнь II стадии. ИБС. Стенокардия IIФК. Атеросклероз коронарных артерий. НК I стадии – „заболевание получено в период прохождения службы в органах внутренних дел”».

Анализ представленной медицинской документации свидетельствует о том, что оснований для направления на освидетельствование в БМСЭ после увольнения больного со службы в 1991 г. не было – в связи с отсутствием на тот период признаков стойких выраженных нарушений функций сердечно-сосудистой системы и осложнений заболевания.

Следует также учесть дальнейшее фактическое стойкое трудоустройство и сохранение трудоспособности без ограничений и без длительных сроков временной нетрудоспособности в течение многих лет (работал с 1991 до 2004 г.), в связи с чем социальной недостаточности и необходимости в социальной защите не имел.

Врачами ЛПУ больной также не был направлен на освидетельствование в БМСЭ до 2004 г., когда впервые появились признаки инвалидности вследствие прогрессирования гипертонической болезни с развитием острого сосудистого осложнения (ОНМК от 29.05.2004 г.), последствия которого и привели к ограничению жизнедеятельности больного в способности к трудовой деятельности 2 степени, передвижению 2 степени, что является основанием для определения II группы инвалидности.

Причинная связь заболевания определена как «заболевание получено в период военной службы» – согласно формулировке свидетельства о болезни от 1991 г. – в связи с тем, что начало развития гипертонической болезни относится к периоду прохождения службы в органах МВД.

Таким образом, решение БМСЭ о сроках инвалидности считаем обоснованным и соответствующим всем имеющимся по этому вопросу инструктивным материалам и положениям по вопросам медикосоциальной экспертизы.

Больной, 72 года. Образование – высшее. Профессия – инженер. Инвалид II группы, ОСТ 2 cтепени с причиной «общее заболевание». В 1994 г. перенес обширный трансмуральный инфаркт миокарда, проходил стационарное лечение, реабилитацию в санатории. После проведения коронарографии в 1995 г. произведено АКШ. В 1996 г. в связи с тромбозом шунтов произведена ангиопластика. С 1999 г. пароксизмы фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии, требующие экстренной госпитализации и применения экстренной интенсивной терапии (ЭИТ) в сочетании с медикаментозными антиаритмическими препаратами. Постоянно принимает кордарон 300 мг/сут. В настоящий момент беспокоят давящие боли за грудиной, иррадиирующие под левую лопатку при минимальных нагрузках, одышка при незначительных физических нагрузках, отеки нижних конечностей, общая слабость, приступы сердцебиения.