Коллектив авторов - Инфекционные болезни у детей

Септическая форма скарлатины сопровождается развитием тяжелых воспалительных гнойных и гнойно-некротических процессов, исходящих из первичного очага поражения. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Повышается температура тела, воспалительный процесс в ротоглотке приобретает характер некротического, при этом очаги некрозов появляются не только на нёбных миндалинах, но и на дужках, у основания язычка. Развиваются гнойный лимфаденит тонзиллярных лимфатических узлов с вовлечением в патологический процесс окружающей клетчатки (аденофлегмона), гнойный отит, этмоидит, мастоидит. При отсутствии этиотропной терапии заболевание быстро прогрессирует, развивается тяжелое септическое состояние и летальный исход.

Течение скарлатины ( по характеру )расценивают как гладкое, если у больного после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации отсутствуют осложнения или сопутствующие заболевания, влияющие на основной процесс. Негладкое течение скарлатины характеризуется развитием осложнений (специфических, неспецифических), обострением хронических заболеваний и наслоением вторичной инфекции.

Осложнения.Специфические осложнения скарлатины подразделяют на токсические, инфекционные (септические) и аллергические; по срокам возникновения – на ранние (развиваются на 1-й неделе заболевания) и поздние (возникают на 2-й неделе и позже).

Токсическим осложнением является инфекционно-токсический шок, встречающийся при токсической форме скарлатины.

Септические осложнения : тонзиллит – в ранние сроки только некротический, в поздние – любого характера; лимфаденит – в ранние сроки гнойный, в поздние – любого характера. Частыми осложнениями являются отит, аденоидит, паратонзиллярный абсцесс (см. цв. вклейку, рис. 7, г ), синуситы, ларингит, бронхит, пневмония; особенно тяжелыми – септицемия, септикопиемия, менингит.

Аллергические осложнения скарлатины – инфекционно-аллергический миокардит, гломерулонефрит, ревматизм, синовит.

Ранние осложнения могут быть токсическими и инфекционными (септическими). Причиной развития ранних осложнений является отсутствие антибактериальной терапии или неправильно проводимое этиотропное лечение (несоответствующий антибиотик, малая доза и нерегулярный прием препарата, короткий курс и позднее начало терапии). Поздние осложнения скарлатины, преимущественно инфекционно-аллергические, обусловлены специфической сенсибилизацией стрептококком, но могут быть и септическими. Важную роль в развитии поздних осложнений играет вторичное инфицирование.

Особенности скарлатины у детей раннего возраста.Скарлатина у детей первого года жизни встречается редко, так как у них имеется антитоксический иммунитет, полученный от матери. Особенностью скарлатины у больных данной возрастной группы является слабая выраженность синдрома интоксикации и других начальных проявлений болезни (тонзиллит катарального характера, необильная сыпь на коже). Редко наблюдаются «малиновый язык», крупнопластинчатое шелушение. Однако чаще, чем у более старших детей, отмечается негладкое течение заболевания, связанное с наслоением ОРВИ и развитием септических осложнений (гнойные отиты, лимфадениты, септикопиемия).

Диагностика.Опорно-диагностические признаки скарлатины:

– контакт с больным скарлатиной или другой формой стрептококковой инфекции;

– острое начало болезни;

– лихорадка, соответствующая степени тяжести болезни;

– синдром интоксикации;

– синдром острого тонзиллита с регионарным лимфаденитом;

– яркая отграниченная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки («пылающий зев»);

– бледный носогубный треугольник на фоне гиперемии кожи щек и яркости губ ( симптом Филатова );

– раннее появление мелкоточечной сыпи;

– динамика изменений языка («малиновый язык»);

– крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног.

Лабораторная диагностика. Используют бактериологический метод, позволяющий обнаружить СГА в материале из любого очага поражения. Перспективным является экспресс-метод, основанный на реакции коагглютинации и позволяющий выявить антиген СГА в исследуемом материале (слизь из ротоглотки и носа, отделяемое раны и др.) в течение 30 мин.

Гематологический метод (наличие в остром периоде болезни в крови лейкоцитоза, нейтрофилеза, повышенной СОЭ) помогает в установлении диагноза.

Дифференциальная диагностика.Скарлатину необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися сыпью: краснухой, корью, ветряной оспой, стафилококковой инфекцией со скарлатиноподобным синдромом, менингококцемией (см. Приложение № 2), а также с аллергическими сыпями, потницей, геморрагическими васкулитами, псевдотуберкулезом, энтеровирусной инфекцией. При проведении дифференциальной диагностики следует использовать весь комплекс клинических данных, включающий типичные для каждой нозологической формы особенности сыпи (морфология, локализация, время появления, угасания и др.), наличие и выраженность других клинических проявлений (интоксикация, поражение ротоглотки, лимфатических узлов, других органов), а также сведения эпидемиологического анамнеза. Существенную помощь в проведении дифференциальной диагностики оказывают лабораторные методы (микробиологический, вирусологический, серологический, гематологический и др.).

Лечениебольных скарлатиной комплексное, этиопатогенетическое; проводится как в стационаре, так и в домашних условиях. Госпитализацию осуществляют по клиническим (тяжелые и среднетяжелые формы), возрастным (дети в возрасте до 3 лет) и эпидемиологическим (больные из закрытых коллективов, проживающие в общежитиях, коммунальных квартирах и др.) показаниям.

Режим — постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать необходимые пищевые ингредиенты.

Антибактериальная терапия необходима всем больным скарлатиной независимо от тяжести болезни. Наиболее эффективной и безопасной является пенициллинотерапия. При любой тяжести скарлатины у детей различного возраста используют бензилпенициллина натриевую соль (внутримышечно, внутривенно) в дозе 100 000 – 150 000 ЕД/кг/сут (при легкой и среднетяжелой формах) и до 500 000 – 700 000 ЕД/кг/сут и более (при тяжелых формах). Режим введения 4 – 6 раз в сутки, курс 10 – 14 дней. При легких формах скарлатины антибиотики (феноксиметилпенициллин, оспен) назначают внутрь. В случае невозможности пенициллинотерапии используют макролиды: эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин и др. Альтернативой пенициллинам могут быть цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин и др.). Патогенетическая и симптоматическая терапия. При тяжелых токсических формах скарлатины проводят дезинтоксикационную терапию – внутривенно капельно вводят 10 % раствор глюкозы, 10 % раствор альбумина, реополиглюкин, реамберин.