Сергей Миронов - Полный курс по расшифровке ЭКГ

Чтобы понять эту задержку ритмичной работы сердца, нужно знать нормальные расчеты этих процессов на ЭКГ. На ЭКГ ширину любых зубцов и расстояний (по горизонтали) принято измерять не в миллиметрах, а в секундах. Например, ширина зубца Р должна быть примерно 0,10 с, а отрезок PQ не более 0,20 с.

Это связано с тем, что запись ЭКГ производят на постоянной скорости движения ленты. Значит, если скорость движения ленты равна 50 мм/с, каждый миллиметр она проходит за 0,02 с (или одна маленькая клеточка).

Большая клеточка равна 0,1 с. При скорости ленты 50 мм/с для определения частоты сердечных сокращений проводим расчет:

ЧСС = 600 (делим на число больших квадратов между зубцами R – R).

Пример: 600: 10 = 60 ударов в минуту. Это нормальный синусовый ритм.

Рис. 7. ЭКГ: по горизонтали – расчеты ЭКГ в секундах 0,02 с–0,1 с; по вертикали – отражение начальных настроек и высоты зубцов ЭКГ в миливольтах 0,5mV–0,1mV.

Проходя по атриовентрикулярному соединению, электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоев. На ленте ЭКГ появляется прямая линия (изолиния) от зубца Р к комплексу QRS, которая на электрокардиограмме отражается появлением изоэлектрического сегмента PQ.

Как мы уже отметили, данная задержка в прохождении импульса является крайне необходимой для нормального поступления очередной порции крови из предсердий в желудочки. Оценить прохождение импульса по атриовентрикулярному соединению можно в единицах времени, а именно, за сколько секунд импульс проходит это соединение.

Время, в течение которого импульс проходит по атриовентрикулярному соединению, в норме равно 0,10 ± 0,02 с, то есть не более 0,12 с.

Рис. 8. Схема расположения на ЭКГ зубцов и интервалов (отрезков): зубец P; отрезок PQ; зубцы Q R S, отрезки ST, TP, QRST.

А изменения этого отрезка на ЭКГ в сторону удлинения, так или иначе связанные с задержкой проведения импульса в атриовентрикулярном соединении, будут носить название атриовентрикулярной блокады.

Я назвал бы этот узел «таможня». Если все хорошо, то импульс пропускают к желудочкам, если что-то не так, на «таможне» задерживают, возникает АВ-блокада.

Если импульс задержали дольше обычного, то в это время желудочки не хотят ждать, кровь-то уже поступила, они сокращаются самостоятельно, уже от своего аккумулятора-своим импульсом. На ЭКГ появляются другие комплексы, экстрасистолы, мы их рассмотрим позже.

Продолжая свой путь по проводящей системе сердца, электрический импульс достигает проводящих путей желудочков, представленных пучком Гиса. Проходя по этому пучку, он возбуждает при этом миокард межжелудочковой перегородки.

Процесс ее возбуждения приводит к формированию на кривой ЭКГ зубца Q. Далее пучок разделяется на две ножки – правую и левую – соответственно каждая идет к своему желудочку.

Я их сравниваю с железнодорожными путями. По ним поезд под названием «импульс» стремится дос тичь цели, но возбуждает сначала межжелудочковую перегородку, а затем начинает возбуждаться верхушка сердца и прилегающие к ней области.

Это нужно для того, чтобы сердце начало сокращаться снизу – вверх, то есть для выброса крови в аорту и легочную артерию. Хотя геометрия его сокращений сложнее – оно как бы скручивается вверх. А в это время грудные электроды, отслеживают на ЭКГ весь путь поезда по двум веткам железнодорожных путей и оценивают время и скорость прибытия на конечную станцию.

И если где-то по пути происходит поломка или задержка, это сразу отражается на графике ЭКГ в виде различных предупреждающих знаков – иероглифов под названием блокады ножек.

Причем, одна из ножек короче – правая, поэтому что правый желудочек меньше левого. Значит, возбуждение достигнет его раньше. Таким образом, возбуждение начинается в правом желудочке и почти одновременно в левом. А на графике ЭКГ рисуется комплекс QRS с его различными вариациями при блокадах ножек (рис 9).

Рис. 9. Отражение на ЭКГ различных вариантов блокад ножек пучка Гиса: А – норма; Б – верхняя граница нормы; В – Д – различные варианты блокады ножек пучка Гиса; Е – Ж – АВ-блокада (блокада АВ-узла). Интервал PR – время в секундах для каждой из блокад 0,20, 0,20, 0,23, 0,26. Блокада АВ-узла 0,26.

Таким образом, пройдя по ножкам пучка Гиса, импульс, распространяясь по желудочкам, образует на ЭКГ комплекс под названием QRS. То есть от начала возбуждения (начала зубца Q, а при его отсутствии – начала зубца R) до вершины зубца R отражает истинное возбуждение миокарда желудочков.

Его остальные зубцы и весь комплекс QRS (ширина комплекса) отражают на ЭКГ скорость происходящих внутрижелудочковых процессов, то есть работу желудочков.

В пределах нормы ширина комплекса изменяется в зависимости от ритма сердца, при тахикардии – уменьшается, при брадикардии – увеличивается. Продолжительность комплекса QRS в норме составляет 0,06–0,09 с.

Зубец R отражает возбуждение основной массы миокарда желудочков, зубец S – возбуждение зад не-верхних отделов желудочков и межжелудочковой перегородки (рис. 10).

Рис. 10. ЭКГ в норме: запись зубцов и интервалов (Р, Q, R, S, ST, T, U).

Увеличение высоты зубца R свидетельствует о том, что в этой точке (отведении) увеличение массы миокарда больше чем обычно, это гипертрофия миокарда.

Затем зубец R достигает изоэлектрической линии или переходит в зубец S, расположенный ниже нее. Он, как правило, в норме наиболее выражен в грудных отведениях V 1–V 2и таким образом отражает электрические изменения в правом желудочке.

Теперь нам осталось только понять, что появляется на ЭКГ после того, как возбуждение произошло в желудочках, что еще нарисовано на ЭКГ (рис. 11).

Зубец T отражает цикл реполяризации (восстановления) сердечной мышцы желудочков. Начинается он, как правило, на изолинии, где в него переходит сегмент ST.

Рис. 11. Схема отражения на ЭКГ прохождения импульса по предсердиям и желудочкам сердца. ЭКГ в норме: возбуждение синусового узла; возбуждение предсердий – Р; возбуждение предсердно-желудочкового узла и пучка Гиса, возбуждение межжелудочковой перегородки, возбуждение свободной стенки левого желудочка – Р, возбуждение желудочков – ST, реполяризация желудочков – T; поздняя фаза реполяризации – U.