Сергей Миронов - Полный курс по расшифровке ЭКГ

Любая ЭКГ начинается с описания электрической позиции сердца, то есть как оно расположилось в грудной клетке: лежа – стоя или в вполоборота, примерно как в танцах.

С какой позиции начинаем? С первой.

Итак, начинаем танцевать. У нас для сердца три основные позиции, остальные – промежуточные.

Первая – нормальная, это когда сердце полугоризонтально в грудной клетке (рис. 16).

Для этого ему необходимо, чтобы в стандартных отведения I–I – III и затем в усиленных aVR – aVL – aVF отведениях получилось: R 1< R 2> R 3.

Или другое уравнение: R 2> R 1> R 3. То есть везде R 2 – самый высокий.

Рис. 16. Схема различных вариантов электрической оси сердца: нормально, левый тип, правый тип (I стандартное отведение ЭКГ; II стандартное отведение ЭКГ; III стандартное отведение ЭКГ).

Вторая – левограмма (превалирование левых отделов или отклонение влево).

Смотрим те же отведения и уравнение R 1 >R 2> R 3.

Третья (редкая) – отклонение вправо.

Смотрим те же отведения и уравнение зубец R 3> R 2> R 1.

Можно, конечно, разобрать и более сложную схему, где отражены уже 7 различных позиций, но, наверное, это уже для танцоров-профессионалов (рис 17).

Рис. 17. Схема дополнительных показателей для определения электрической оси сердца. Тонкий треугольник с вершинами – это отведения. Здесь прописаны варианты положения оси. В прямоугольниках – соотношение высот R и комплексов.

После определения, в какой позиции находится сердце, надо определить, правильно оно работает или нет, то есть правильным – синусовый ритм – или сердце работает с нарушение ритма. Давайте попробуем узнать, как это сделать.

У здорового человека в норме синусовый узел вырабатывает электрические импульсы с частотой 60–80 ударов в минуту. Итак, если мы смотрим на ЭКГ, при расшифровке синусовый ритм сердца это норма. Это означает, что ритм сердца составляет 60–80 ударов в минуту, а пред комплексом QRS имеется зубец Р постоянной формы. В противном случае можно сделать вывод, что ритм сердца неправильный, нерегулярный – аритмия.

Рис. 18. Нормальное возбуждение предсердий и желудочков на ЭКГ и различные варианты сердечного ритма: зубцы P R T Q S, возбуждение предсердий; возбуждение желудочков; восстановление желудочков. Нормальный сердечный ритм. Тахикардия (ускоренный ритм). Брадикардия (замедленный ритм). Нерегулярный ритм.

Иное дело, если идет речь о различных нарушения синусового ритма. Это может быть так называемая синусовая аритмия в виде приступов тахикардии или брадикардии, а также многое другое. В том числе нормальная дыхательная аритмия, ведь если задержать дыхание или сделать боле глубокий вдох, то легкие как бы советуют сердцу: «Подожди, мы еще не наполнили всю кровь кислородом». И сердце это понимает, замирает или наоборот бежит быстрее, чтобы всех обрадовать большим количеством кислорода.

На самом деле любая расшифровка ЭКГ должна интерпретироваться кардиологом или хотя бы терапевтом. И тогда будет точно ясно, есть ли какие-то проблемы или их нет. Запись «ритм синусовый нерегулярный» для подростка и пожилого человека будет означать не одно и то же.

Синусовая тахикардия – это значит, что ритм задается нормальный – из синусового узла, только с большей частотой. Значит, синусовый узел получил на входе сигнал о том, что кому-то в организме не хватает кислорода и надо срочно бежать спасать эти «голодные» клетки (рис. 18).

Самая частая причина тахикардии – это падение давления, при этом внезапно уменьшается количество поступающей крови. Сердце вынуждено компенсировать это учащением работы. Клеточки организма как будто говорят: «Не можешь приносить много еды, бегай чаще из кухни в комнату». Все хотят кушать каждую секунду и их не волнует, куда делась кровь. Как только гемодинамика стабилизировалась, артериальное давление стало нормальным, ритм сердца тоже приходит в норму, то есть он насчитывает 60–70 ударов в минуту.

Еще одна причина, которая уже характеризует длительное существование тахикардии, – это железо-дефицитная анемия, то есть снижение уровня гемоглобина в результате кровопотери, недостаточного поступления железа в организм или других причин.

Переносчиками кислорода в организме являются эритроциты – красные кровяные тельца. При соединении с железом кислород окрашивает эритроциты и кровь в красноватый цвет. Если кислорода мало, цвет бледнеет, вплоть до синего, приобретает цвет венозной крови.

Теперь представим, что эритроцит приходит в легкие и просит: «Дайте мне положенные 4 атома кислорода». А в ответ он слышит: «А сколько у вас железа? Мало? Вот тебе один атом кислорода». Все примерно как в сказке про Буратино, когда лиса Алиса делила золотые: «Пять на два не делится, вот тебе один золотой».

А клеточка даже на один золотой не может обеспечить нормальную жизнедеятельность, поэтому все требуют от сердца: «Раз так мало кислорода в одном эритроците, нельзя ли приносить почаще?». Синусовый узел отвечает, как в армии: «Так точно, есть». И вот она – тахикардия.

Недостаточное поступление кислорода в организм (гипоксия) заставляет сердце сокращаться с более высокой частотой. Но ведь и самому сердцу тоже недостаточно кислорода, в результате появляется гипоксия мышцы миокарда, снижается его сила сокращений и артериальное давление.

Поэтому если у вас слабость и головокружения, одно из первых исследований, которое нужно сделать при выявлении тахикардии, – это клинический анализ крови (эритроциты, гемоглобин и сывороточное железо) и, конечно же, ЭКГ.

Следующая нередкая причина тахикардии – тиреотоксикоз, то есть повышенная функция щитовидной железы.

Щитовидная железа – это «атомный реактор» организма. Она может повышать обмен веществ и наоборот замедлять его. Значит, и потребности в кислороде – топливе для этих реакций – возрастают. Гормоны щитовидной железы, словно кнут для лошадки под названием сердце, заставляют бежать ее все быстрее. Она, как наездница, все время гонит сердце быстрее и вперед. И тогда именно обнаружение тахикардии становится ключом к постановке правильного диагноза.

Подтвердить диагноз очень несложно, достаточно сделать УЗИ щитовидной железы, сдать анализ крови на тиреотропный гормон, и если его содержание будет понижено и есть узлы, надо идти к эндокринологу. Иначе сердце превратится в загнанную лошадку.