Сергей Миронов - Полный курс по расшифровке ЭКГ

Зубец T в норме обычно незазубренный и положительный, причем его передняя часть более пологая. В норме зубец T всегда положителен в отведениях I, II, и обычно в aVL, aVF (может быть сглаженным или двухфазным).

Рис. 12. Изменения интервалов QT и ST на ЭКГ и признаки электролитных нарушений К.

Зубец T в грудном отведении V 1в нор ме может быть отрицательным или сглаженным. На ри сун ке 12 изо бражены различные варианты его изменений как при патологии в сердце, так и при нарушении электролитного баланса в мышце.

Основные ЭКГ признаки:

Гипокалиемии:

1. Горизонтальное смещение сегмента RS – Т ниже изолинии.

2. Уменьшение амплитуды зубца Т или формирование двухфазного (–/+) или отрицательного зубца T.

3. Увеличение амплитуды зубца U.

4. Удлинение интервала Q – Т.

Гиперкалиемии:

1. Высокие, узкие, заостренные положительные зубцы Т.

2. Укорочение интервала Q Т.

3. Замедление атриовентрикулярной и внутрежелудочковой проводимости.

4. Склонность к синусовой брадикадрии.

Гипокальциемии:

1. Удлинение интервала Q – Т.

2. Снижение амплитуды зубца Т и некоторое укорочение интервала Р – Q(R).

Гиперкальциемии:

1. Укорочение интервала Q – Т.

2. Сниженный, закругленный, двухфазный или отрицательный зубец Т.

3. Тенденция к синусовой брадикардии.

4. Увеличение интервала Р – Q(R).

Различные виды интервала ST и зубца Т при патологии в сердце – эти изменения, изображенные на рис. 13, уже требуют экстренной консультации врача или вызова скорой помощи.

Описание возникновения комплексов и зубцов на ЭКГ можно подытожить и дополнить некоторыми изменениями.

Рис. 13. Различные виды интервала ST и зубца Т при патологиях (субэндокардиальная ишемия, гиперкалиемия, острая стадия миокарда, подострая стадия инфаркта миокарда, гипокалиемия) и приеме сердечных гликозидов.

Предлагаю придерживаться простого правила: зубцы – острые, а волны – плавные. Какие же зубцы и волны мы уже обнаружили и еще увидим на ЭКГ?

Как видите, их всего восемь. Волна P отражает сокращения предсердий (рис. 14).

Дельта-волна в норме не наблюдается, а появляется при развитии WPW-синдрома.

QRST – зубцы желудочкового комплекса, они весьма вариабельны.

R может расщепляться на 2 зубца, например, при блокаде правой ножки в пучке Гиса в гудных отведениях V 1–V 2.

Зубец S может быть широким при блокаде левой ножки пучка Гиса.

Рис 14. Дельта и эпсилон – волны при синдроме WPW.

Эпсилон-волна обычно наблюдается при аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка и при WPW-синдроме.

Волна U – непостоянное проявление реполяризации желудочков, чаще всего выявляется в V 5. Увеличение амплитуды этого зубца – когда U > Т, обычно указывает на гипокалиемию.

Увеличение амплитуды зубца U может наблюдаться вследствие развития побочного действия лекарственных препаратов, таких как сердечные гликозиды, антиритмики I-го класса (хинидин), или амиодарон.

К сожалению, информация, которую несет зубец U, чаще всего неспецифична, до настоящего времени четко не определено его клиническое значение. Поэтому если он есть, то пусть будет.

Представьте, что от сердца этот электрический импульс распространяется как электрическое поле по всему телу, а руки и ноги человека – это 4 провода, куда приходит различной силы импульс. Кроме того, установлены еще 6 электродов указывающих, как работают его отделы и в каком месте поломка.

Теперь попробуем запомнить, какие провода куда подсоединять.

Красный электрод надевается на правую руку – большая часть населения – правши. А теперь представляем светофор.

После красного загорается желтый – левая рука, от нее идем по стрелке к ноге – зеленый – левая нога. Остался черный – «асфальт» – правая нога.

Даже дети это запоминают с первого раза.

Остались еще 6 электродов под названием «грудные», так как они накладываются на переднюю поверхность грудной клетки. Там есть ребра, которые могут быть ориентирами, как на карте. Надо только присоединить их, глядя на рис. 15.

Грудные электроды (обычно присоски) имеют номер от 1 до 6 и соответствующий номеру цвет крепления.

Порядок наложения, особенно в начале практики, рекомендуют именно такой, какой описан. Опять же начинаем с красного и снова вспомним правило светофора.

Рис. 15. Схема наложения электродов ЭКГ на грудную клетку.

Первый грудной электрод (красный контакт) ставится по правому краю грудины в 4-м межреберье (межреберья обычно легко прощупываются при нажатии пальцем).

Второй грудной электрод (желтый контакт) ставится в 4-м межреберье по левому краю грудины.

Третий – зеленый – ставится посередине между вторым и четвертым – коричневым.

Четвертый грудной электрод (коричневый контакт) – «земля» – ставится под большой грудной мышцей у мужчин и под молочной железой у женщин, ближе к грудине относительно соска на 1 см.

Пятый электрод – черный-«асфальт». Он полностью определяется положением «соседей», то есть в том же межреберье, что и 4-й на уровне передней подмышечной линии.

Шестой грудной электрод (фиолетовый контакт) – «море» – накладывается по средне-подмышечной линии, на том же уровне 4-го межреберья.

Отведения и отделы миокарда, отображаемые отведением:

I – передняя стенка сердца;

II – суммарное отображение I и III;

III – задняя стенка сердца;

aVR – правая боковая стенка сердца;

aVL – левая передне-боковая стенка сердца;

aVF – задне-нижняя стенка сердца;

V 1и V 2 – правый желудочек и передняя стенка;

V З – межжелудочковая перегородка;

V 4 – верхушка сердца;

V 5 – боковая стенка левого желудочка;

V 6 – боковая и задняя стенка левого желудочка.

Таким образом, если на электрокардиографической ленте будут зарегистрированы отклонения от нормы в отведении V 5–V 6, можно предположить, что патология имеет место в боковой и задней стенке.

Следовательно, большое разнообразие электрокардиографических отведений позволяет с большей степенью достоверности осуществлять диагностику происходящих изменений в том или ином участке сердца.