Атул Гаванде - Тяжелый случай

Только сейчас, когда близится окончание моей учебы, я начал всерьез размышлять об успехе своего отца. Бóльшую часть ординатуры я представлял себе хирургию как более или менее неизменный комплекс знаний и навыков, которые приобретаются при обучении и совершенствуются на практике. Мне виделась плавная кривая роста профессионализма при довольно немногочисленном наборе задач (в моем случае это удаление желчного пузыря, злокачественных опухолей прямой кишки и аппендикса; в случае моего отца – камней в почках, злокачественных образований яичка и увеличенной простаты). Кривая обучения через 10−15 лет достигнет пика, затем будет длительное плато и, вероятно, небольшой спад в последние пять лет перед выходом на пенсию. Все оказалось гораздо сложнее. Действительно, ты начинаешь хорошо делать некоторые вещи, объясняет мне отец, но, едва это происходит, как оказывается, что твои знания устарели. На смену старым приходят новые технологии и операции, и кривая обучения стартует снова. «Три четверти того, что я делаю сейчас, я в ординатуре не изучал», – говорит он. Самостоятельно, в 50 милях от ближайшего коллеги, – не говоря уже о наставнике, который мог бы сказать ему что-нибудь вроде «Когда делаете это, сильнее выгибайте запястье», – отец был вынужден учиться протезированию пениса, микрохирургии, вазэктомии, простатэктомии с сохранением нервных пучков, установке искусственного сфинктера мочевого пузыря. Ему пришлось освоить ударно-волновые, электрогидравлические и лазерные литотрипторы (приборы для дробления камней в почках), научиться ставить двойные J-образные мочеточниковые стенты, силиконовые спиральные стенты и стенты универсальной длины Retro-Inject (даже не спрашивайте, что это такое), пользоваться оптоволоконным уретероскопом. Все эти технологии и методы были внедрены после того, как он закончил обучение. Некоторые процедуры, которые проводил отец, опирались на уже имеющиеся у него навыки. Многие – нет.

В действительности с этим сталкиваются все хирурги. Медицина совершенствуется очень быстро, и им ничего другого не остается, кроме как пробовать новое. Не освоить новые методы лечения означает лишить пациентов ценных достижений медицины. В то же время невозможно избежать опасностей кривой обучения – в собственной практике, не только в ординатуре.

Разумеется, у состоявшегося хирурга возможностей для систематизированного обучения гораздо меньше, чем у ординатора. Когда появляется важное новое приспособление или процедура, что происходит каждый год, хирурги для начала проходят ознакомительный курс – обычно один или два дня лекций кого-нибудь из мэтров хирургии с просмотром нескольких видеороликов и пошаговых демонстраций. Мы берем видео на дом, иногда платим за визит, чтобы понаблюдать, как коллега выполняет операцию, – мой отец часто ездит для этого в клиники штата Огайо или в Кливлендскую клинику. Однако все это далеко от практического обучения. В отличие от ординатора, наблюдатель не может лично участвовать в операции, а возможности поупражняться на животных или трупах немногочисленны и редки. (Британия, как всегда, в своем репертуаре – запрещает хирургам практиковаться на животных.) Когда появился импульсный лазер на красителях, производитель развернул в Колумбусе лабораторию, где местные урологи могли набраться опыта, но, приехав туда, мой отец обнаружил, что «опыт» заключается в разрушении почечных камней в пробирках, заполненных похожей на мочу жидкостью, и в попытках проникнуть сквозь скорлупу яйца, не задев мембрану. Наше хирургическое отделение недавно закупило устройство для робот-ассистированной хирургии – невероятно сложного робота за $980 000 с тремя руками, двумя запястьями и видеокамерой, все это диаметром в несколько миллиметров; управляя им с помощью консоли, хирург может выполнить практически любую операцию через небольшие разрезы – и никакого дрожания рук! Команда из двух хирургов и двух сестер вылетела в штаб-квартиру производителя в Сан-Хосе, чтобы целый день обучаться пользоваться этим оборудованием. Действительно, им удалось попрактиковаться на свинье и на трупе человека (очевидно, компания легально покупает трупы у города Сан-Франциско), но и этот вариант, который позволяет получить гораздо больше опыта, чем обычно, едва ли можно считать полноценным обучением. Они узнали достаточно, чтобы уловить принципы управления роботом, приноровиться пользоваться им и понять, как планировать операцию. Вот и все. Рано или поздно приходится возвращаться домой и просто пытаться применять новинку на практике.

В конечном счете пациенты выигрывают, порой весьма существенно, но несколько первых пациентов могут не получить преимущества и даже пострадать. Об этом свидетельствует опыт детского хирургического отделения известной лондонской клиники Грейт Ормонд Стрит Хоспитал (Great Ormond Street Hospital), описанный в British Medical Journal весной 2000 г. [5] Эпохальный отчет клиники Great Ormond Street Hospital о кривой обучения в проведении операций переключения сосудов: Bull, C., et al., “Scientific, ethical, and logistical considerations in introducing a new operation: a retrospective cohort study from paediatric cardiac surgery”, British Medical Journal 320 (2000), рр. 1168−73. Отчет английских ученых цит. в статье: Hasan, A., Pozzi, M., and Hamilton, J. R. L., “New surgical procedures: Can we minimise the learning curve?” British Medical Journal 320 (2000), рр. 170−73. Врачи сообщили о результатах проведенных подряд 325 операций у новорожденных с серьезным пороком сердца – транспозицией магистральных сосудов – в период (с 1978 по 1998 г.), когда хирурги отделения переходили с одного способа оперативного лечения этого нарушения на другой. Такие дети рождаются с обратным расположением сосудов сердца: аорта у них размещена справа, а не слева от сердца, а артерия, ведущая к легким, наоборот, слева. Вследствие этого поступающая кровь выбрасывается обратно в кровеносную систему тела, вместо того чтобы сначала попасть в легкие и насытиться кислородом. Этот порок не совместим с жизнью. Новорожденные синеют и умирают от удушья, так и не узнав, что значит нормально дышать. Долгие годы было технически невозможно переключить сосуды как положено. Вместо этого хирурги выполняли так называемую операцию Сеннинга – создавали внутри сердца проход, по которому кровь из легких могла попасть в правое предсердие. Благодаря операции Сеннинга дети успевали вырасти. Однако более слабое правое предсердие не может поддерживать полный кровоток так долго, как левое. Со временем сердце пациентов отказывало, и, хотя большинство доживали до взрослого состояния, лишь немногие дотягивали до преклонного возраста. В 1980-е гг. благодаря серии технологических достижений стало возможным безопасно выполнить операцию переключения сосудов, и вскоре врачи начали отдавать предпочтение именно ей. В 1986 г. хирурги клиники Грейт Ормонд Стрит осуществили переход на новую технологию, и их отчеты показывают, что это, безусловно, было изменением к лучшему. Ежегодная смертность после успешной операции переключения оказалась более чем в четыре раза ниже, чем после операции Сеннинга, и в результате ожидаемая продолжительность жизни прооперированных больных выросла до 63 лет вместо 47. Однако цена освоения этого метода была просто ужасающей. В первых 70 операциях переключения 25 % пациентов умирали на операционном столе, тогда как при операции Сеннинга этот показатель составлял только 6 % (погибло 18 младенцев, в два с лишним раза больше, чем за все то время, когда проводились в основном операции Сеннинга). Лишь со временем хирурги овладели этим навыком, и в ходе следующих 100 операций погибли только пять новорожденных.