Шервин Нуланд - Врачи [Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству] [litres]

И тогда был изобретен стетоскоп: инструмент, который гарантировал звуковые подсказки, почти такие же надежные, как те, что обнаруживались при вскрытии. С его помощью врачи могли оценить точно и многократно особенности функционирования организма, при этом результаты обследования не зависели от личности, проводящей обследование. Таким образом, этот инструмент позволял целителю отделить объективные свидетельства своих пяти чувств от субъективных описаний симптомов больного еще при жизни пациента. Безусловно, это был метод наблюдения Гиппократа, перенесенный в современную эпоху.

Рене Лаэннек в больнице Неккер, картина Чартрана. Лаэннек готовится использовать стетоскоп, который он держит в левой руке. (Архив Беттманн.)

Со дня открытия Лаэннека критерием объективности диагностических данных стал символ клинического обследования – стетоскоп. Поиски методов осмотра пациентов и конкретных видимых, слышимых или определяемых посредством пальпации физических свидетельств были одним из главных стимулов для клинических медицинских исследований на протяжении большей части девятнадцатого века. Перкуссия, которой зачастую пренебрегали даже после того, как Корвизар возродил открытие Ауэнбруггера, стала приобретать большее значение, поскольку эксперты пытались определить твердые и заполненные газом или жидкостью участки тела, чтобы точнее оценить состояние невидимых глазами больных внутренних органов. Пальпация становилась решительнее и глубже, и в то же время нежнее и более поверхностно ориентированной. Этот кажущийся парадокс был результатом дальнейшего изучения и осмысления патологических изменений, вызываемых болезнью: врачи, с одной стороны, пытались прощупать форму органов на максимально доступной глубине, а с другой (часто довольно буквально – с другой) стороны, оценить вибрации, увеличение или уменьшение размеров внутренних органов, а также тончайшие изменения текстуры тканей.

Парадигма для выполнения этих задач заключалась в получении акустических показаний с помощью стетоскопа. Благодаря длине инструмента врач находился на определенном расстоянии от пациента. Он даже мог закрыть глаза, если хотел максимально сосредоточиться на восприятии звуков, передаваемых стетоскопом в ухо из каждой невидимой глазу внутренней полости тела. Любой, кто когда-либо сидел в мягком кресле, откинувшись на спинку головой с гарнитурой аудиоплеера, плотно прилегающей к ушам, наверняка оценит чувство, возникающее, когда теряешься в мире звуков, где каждая нота несет собственное уникальное сообщение.

Новый инструмент стал оборудованием для новой игры. В руках своего изобретателя эта игра была серьезной до смерти, поскольку он неустанно наблюдал за пациентом на пути от его больничной палаты до стола, где врач проводил аутопсию трупа, сопоставляя то, что он слышал при жизни больного, с тем, что видел позже на вскрытии. Он выяснил, что суженный бронхиальный проход производит определенный вид звука, когда воздух проходит через него, а расширенный – совсем другой. Звук, образованный в больших полостях, появившихся в результате разрушительного действия туберкулеза, отличается от того, что возникает в отвердевших при пневмонии зонах. Что бы ни говорили пациенты Лаэннеку, описывая симптомы своих болезней, он слушал без скептицизма только то, о чем ему рассказывал его стетоскоп, и он редко вводил врача в заблуждение.

Лаэннек дал названия различным видам сообщений, которые получал от легких: хрипы, шумы, вибрация, эгофония, пекторилоквия, бронхофония и тому подобное. Каждое из посланий, отличное от других, несло информацию о процессе, который их вызвал. Интерпретировать полученную информацию сложности не представляло. Во многих случаях ему нужно было просто подождать несколько недель, чтобы в комнате для аутопсии увидеть своими глазами аномалию, послужившую причиной определенного звука. В следующий раз, услышав такой шум в груди живого пациента, он мог сказать, какое зло лежит под открытым концом его стетоскопа. Таким образом, Лаэннек идентифицировал не только физические изменения, произошедшие в прослушиваемом сердце и легких, но и болезни, вызвавшие их. В результате он стал первым врачом, который мог различить бронхоэктатические болезни, пневмоторакс, геморрагический плеврит, эмфизему, абсцесс легкого и инфаркт легкого.

Это было огромное достижение. Благодаря использованию одного нового инструмента, который был сама простота, разнообразные заболевания грудной клетки, входящие в большую единую группу, были отделены друг от друга; определены, описаны и сформулированы критерии, позволявшие облегчить их диагностику. Теперь, когда пациент кашлял кровью, врач, умевший обращаться со стетоскопом, уже через мгновение мог сказать, с чем он, скорее всего, имеет дело, например с пневмонией, кавернозным туберкулезом или тромбом в легком. Значительный прогресс был достигнут в диагностике, классификации и составлении прогноза, что так высоко ценилось врачами-гиппократиками и любым другим целителем. Лаэннек положил начало современной эпохе научного метода постановки диагноза.

Может показаться, что все произошло в одно мгновение, к тому же Лаэннек представил историю своего открытия именно так; на самом же деле изобретение стетоскопа произошло не в одночасье. Как ученый Лаэннек, безусловно, был хорошо знаком с тезисом Гиппократа о кипящем уксусе, хотя позже писал, что считал это наблюдение необоснованным и никогда не вспоминал о нем. Вероятно, он также забыл, что его соотечественник Амбруаз Паре полагал, что «если в грудной клетке есть какое-то вещество или другой гумор, мы услышим шум, подобный тому, что производит наполовину заполненная жидкостью булькающая бутылка». Но даже если Лаэннек сознательно игнорировал такие утверждения, он не мог не знать из своего клинического опыта и научных работ других врачей, что некоторые шумы в грудной клетке, особенно связанные с некоторыми заболеваниями сердца, слышны, даже если специально не напрягать слух. Его учитель Корвизар считал подобные свидетельства бесполезными, изложив свою точку зрения в кратком комментарии в своей книге о болезнях сердца, но друг Лаэннека Бейль относился к ним более серьезно, часто прикладывая ухо к груди пациентов и заявляя, что эта практика позволяет многое узнать о состоянии больного. До смерти от туберкулеза в 1816 году Бейль тесно сотрудничал с Лаэннеком в области исследований туберкулезной гранулемы. Известно, что время от времени Лаэннек применял метод прослушивания, хотя и весьма неохотно, не только из-за того, что процедура была неудобной и неловкой, но и потому, что кожа пациентов в больницах Шарли и Неккер была не так хорошо вымыта, как его ухо. Однако, учитывая его огромное уважение к достижениям Бейля, не будет ошибкой предположить, что он иногда размышлял о том, как сделать метод прослушивания менее неприятным и менее тактильным. Легко представить, как, брея перед зеркалом свое бледное осунувшееся лицо, он обдумывал эту проблему не одно влажное августовское утро в 1816 году.