Шервин Нуланд - Врачи [Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству] [litres]

В начале 1802 года он опубликовал свою первую научную работу, посвященную исследованию сужения одного из сердечных клапанов, так называемого митрального стеноза, причиной которого, возможно, являлась ревматическая лихорадка. Несколько месяцев спустя он издал труд о венерических болезнях, а позже в том же году – статью о перитоните. Последняя работа, сделанная студентом, которому едва исполнился двадцать один год, имела огромное значение. Совсем незадолго до этого была признана важная роль внутренних оболочек тела в возникновении и течении заболеваний. Открытие было сделано в Шарите глубоко уважаемым молодым учителем и другом Лаэннека Мари Франсуа Ксавье Биша, который умер в июле 1802 года в возрасте тридцати лет от туберкулезного менингита, но своей работой побудил Лаэннека к изучению функции брюшины – серозной оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей расположенные в ней органы, – и серозной оболочки грудной клетки, называемой плеврой, а также синовиальных оболочек суставов и выстилок внутренних органов. Первоначальным результатом стала статья о перитоните, где впервые была изложена ключевая дифференциация заболеваний органов брюшной полости от заболеваний тканей, покрывающих эти органы и выстилающих полость, в которой они находятся. Лаэннек был первым исследователем, давшим в своей работе о различных формах перитонита описание спаек, ложных мембран и излияния внутрибрюшной жидкости, вызванного воспалением.

В своем первоначальном виде работа Биша и Лаэннека по величине своей значимости выходила за рамки непосредственной полезности. Она ознаменовала вступление в новую фазу понимания процессов заболевания, на более глубокий уровень, если можно так выразиться. Морганьи продемонстрировал, как по проявленным симптомам определять больные органы; Биша представил анатомическую концепцию, суть которой заключалась в том, что органы и системы органов состоят из листов протоплазмы, называемой тканями; и, наконец, Биша и Лаэннек вместе показали, что понятие болезни должно включать не только органы, но и ткани, из которых они состоят. Позже, в девятнадцатом веке, разработка принципов микроскопических методов исследования позволит увеличить угол зрения на эту проблему в буквальном и фигуральном смысле этого слова, что даст возможность берлинскому патологу Рудольфу Вирхову доказать, что в самих отдельных клетках, составляющих ткани и органы, необходимо искать причины болезни. (Эта было не только изменение фокуса, но и расширение географии, поскольку научные идеи в области медицины последовательно распространялись из Италии сначала во Францию, затем в немецкоязычные страны и, наконец, в Соединенные Штаты.)

Работа по перитониту и другие труды Лаэннека, написанные в студенческие годы, привели его к серии важных исследований в сфере нормальной и патологической анатомии. Именно в это время он описал волокнистые оболочки, покрывающие многие органы брюшной полости. Исследуя рубцовую печень алкоголиков, он обратил внимание на приобретаемый ими характерный тускло-коричневый цвет. От греческого слова kirrhos или tawny, которое Лаэннек использовал для описания этого оттенка, произошло эпонимическое название болезни «цирроза Лаэннека». Спросите любого современного врача, что для него значит имя Лаэннека, и он обязательно скажет о циррозе, а не о стетоскопе, поскольку мало кто помнит в наши дни, что это более важное открытие также принадлежит ему.

Рене намеревался получить знания, которых было бы достаточно, чтобы вернуться в Бретань и работать вместе со своим дядей Гийомом. Но в нем уже зародилась страсть научного исследователя. Его увлекали не только изыскания в области патологии, он жаждал добиться признания. Молодому человеку из провинции было трудно противостоять своим амбициям. Его попросили остаться в Париже сначала Биша, а затем и Гийом, понимавший, что, отправив своего племянника изучать медицину, он положил начало успешной карьере, которая не должна ограничиться Нантом. Теофиль писал Рене о его дяде: «Он как Пигмалион в экстазе перед своим шедевром».

Молодой Лаэннек был успешным не только как исследователь, но и прекрасно справлялся со своей основной обязанностью хорошо учиться. Когда в 1803 году правительство учредило награды студентам всех специализированных школ в Париже, он принял участие в конкурсе, выиграв первый приз по медицине и единственный приз по хирургии. Вместе награды составляли денежную сумму в шестьсот франков, которые несколько улучшили его трудное финансовое положение. Тем не менее ему пришлось взять в долг у отца, чтобы приобрести достаточно приличный костюм и достойно выглядеть на церемонии вручения призов, состоявшейся в Лувре.

Была ли тому причиной его бесконечная упорная работа, нищета или слабое от природы здоровье, в это время у Лаэннека начались приступы затрудненного дыхания, которые он называл астмой, но которые в действительности были, вероятно, проявлениями коварно прогрессирующего туберкулеза. Однако он игнорировал собственные легкие, концентрируясь более чем когда-либо на изучении легких других. Он взял на себя новые обязательства. В ноябре 1803 года он начал давать частные уроки по патологической анатомии, значительная часть учебного материала которых состояла из результатов исследований, сделанных им самим и одним из его коллег Гаспаром Лораном Бейлем. Именно в презентациях для занятий он определил понятие основного патологического признака при туберкулезе – туберкулезного бугорка.

Слово «бугорок» происходит от латинского tuberculum, что означает «небольшая неровность» или «комок». Болезнь получила свое название из-за крошечных, похожих на зернышко сгустков, образуя которые тело пытается защитить себя с помощью процесса воспаления от вторжения организма, вызывающего болезнь Mycobactérium tuberculósis. Белые клетки крови направляются в область микробного вторжения с целью уничтожить опасные бактерии, и сами, в свою очередь, поглощаются более крупными клетками.

Эти более крупные клетки меняют форму и свойства, потом начинают собираться вместе, формируя скопление, которое называется «бугорок» или гранулема. Поначалу микроскопические, постепенно бугорки достигают достаточно больших размеров и становятся видимыми невооруженным глазом. Лаэннек не пользовался примитивными микроскопами того времени и делал все свои наблюдения либо невооруженным глазом, либо с помощью маленькой увеличительной линзы. Поэтому то, что он видел, могло быть обнаружено любым врачом, который взял бы на себя труд провести такое исследование, особенно если учесть, что бугорки имеют тенденцию увеличиваться и объединяться, приобретая значительные размеры, после чего нередко происходит казеозный некроз центра бугорка, в результате которой образуются хорошо известные полости, часто наблюдаемые на поздних стадиях заболевания. Хотя о существовании видимых бугорков было известно уже более ста лет, считалось, что они образуются только в легких. Лаэннек показал, что они могут поражать любой орган тела вплоть до костей. В результате его работы от старого, времен Гиппократа названия диагноза «чахотка» постепенно отказались, заменив его на анатомически точный «туберкулез». Такое преобразование само по себе являлось констатацией прогресса медицинской науки. Терминология, которая берет свое начало в работах Корвизара, Бейля и Лаэннека, является отражением того факта, что болезнь с тех пор рассматривалась как результат анатомо-патологических трансформаций. Избавившись от «чахотки», греческого слова, означающего истощение или разложение, мир медицины начал отказываться и от греческого способа классификации болезней с использованием единственного известного им метода анализа основных симптомов, которые могут быть визуально определены или описаны живым пациентом. Использование термина «туберкулез» стало признанием того, что терминология, связанная с болезнями, в том числе название диагноза, должны опираться на патологические изменения в тканях и органах.