Джин Ким - Руководство по DevOps

Когда эти несчастные случаи сказываются на наших клиентах, мы стремимся понять, почему это произошло. Главной причиной зачастую считается человеческий фактор. До сих пор наиболее частая реакция руководства — попытка пристыдить сотрудника («позор тебе, NN»), чья деятельность вызвала проблему [34]. Подспудно или явно, но менеджмент тем самым намекает: тот, кто виновен в ошибке, будет наказан. Затем создаются дополнительные процессы работы и узаконивается необходимость получать одобрение от вышестоящего руководства, чтобы предотвратить повторное появление похожей ошибки.

Автор термина «просто культура» доктор Сидни Деккер, кодифицировавший некоторые ключевые элементы культуры безопасности, писал: «Реакция на происшествия и аварии, кажущаяся несправедливой, может препятствовать безопасности расследования, стимулировать появление страха вместо понимания ситуации у тех, кто выполняет действительно важную для безопасности работу. Организация еще более бюрократизируется, вместо того чтобы повышать заботу о работниках, и культивирует секретность, уклонение от ответственности и стремление к самозащите».

Эти вопросы особенно остро встают в процессе технологического потока создания ценности. В этом случае работа практически всегда выполняется в сложных системах, и если руководство, реагируя на сбои и происшествия, будет культивировать атмосферу страха, то маловероятно, что кто-то вообще решится сообщить об ошибке. В результате проблема останется скрытой, пока не приведет к катастрофическим последствиям.

Доктор Рон Веструм одним из первых увидел важность организационной культуры в соблюдении техники безопасности и обеспечении производительности. Он отметил, что в медицинских организациях «генеративные» культуры — один из основных прогностических факторов безопасности пациентов. Он определил три типа культуры.

• Для патологических организаций характерен высокий уровень страха и угроз. Сотрудники часто не делятся друг с другом информацией, утаивают ее по причинам внутрикорпоративной политики или искажают ее, стремясь выглядеть лучше. Неудачи зачастую скрываются.

• Бюрократические организации характеризуются жесткими правилами и процессами, зачастую каждое подразделение поддерживает на своей «поляне» собственные правила. Неудачи проходят через систему разбирательств, после чего выносится решение наказать или простить.

• Генеративные организации характеризуются активным поиском и распространением информации, каким образом лучше выполнить свою задачу. Ответственность распределяется по всему потоку создания ценности, а неудачи ведут к размышлениям и поиску истинной причины.

Рис. 8. Созданная Веструмом модель организационной топологии: как организации обрабатывают информацию (источник: Рон Веструм. Типология организационной культуры // BMJ Quality & Safety 13, no. 2 (2004), doi: 10.1136/qshc.2003.009522)

Так же как в исследованных Веструмом организациях здравоохранения, генеративная культура высокого доверия определяет информационную и организационную производительность в технологическом потоке создания ценности.

Мы формируем основы генеративной культуры, стремясь создать безопасную систему работы. Когда происходят авария или сбой, мы, вместо того чтобы найти человека, допустившего ошибку, ищем способ перестроить систему, чтобы избежать повторения подобных случаев.

Например, мы можем проводить безупречный анализ причин неудачи после каждого инцидента. Цель — понять, как произошла авария, и прийти к согласию по поводу оптимальных контрмер для оптимизации системы, максимально быстрого обнаружения и исправления проблемы и предотвращения рецидива.

Делая это, мы порождаем организационное обучение. Так, Бетани Макри, инженер в Etsy, возглавляющая создание инструмента Morgue, помогающего вскрыть и записать события для анализа причин сбоя, заявила: «Исключив ответственность, вы устраняете страх; устранив страх, допускаете честность; тогда честность дает возможность предотвратить сбой».

Доктор Спир наблюдал: когда прекращается осуждение и начинается организационное обучение, «организации начинают как никогда активно ставить себе диагнозы и самосовершенствоваться, гораздо лучше обнаруживать проблемы и решать их».

Многие из этих признаков были также описаны доктором Питером Сенге как атрибуты обучающихся организаций. В книге «Пятая дисциплина. Искусство и практика самообучающейся организации» он писал, что эти характеристики помогают клиентам, обеспечивают качество, создают конкурентные преимущества, делают работников более энергичными и заинтересованными и обнажают правду.

Команды часто не могут или не желают повысить эффективность процессов, в рамках которых действуют. В результате они не только продолжают страдать от проблем: с течением времени неприятности только усиливаются. Майк Ротер заметил в уже упоминавшейся книге «Тойота Ката…», что в отсутствие улучшений процессы не остаются прежними — из-за хаоса и энтропии они с течением времени действительно идут только хуже.

Когда в технологическом потоке создания ценности мы избегаем исправлять проблемы, полагаясь на ежедневно применяемые методы обойти их, они накапливаются, равно как и технический долг. Потом выяснится: все свои усилия мы тратим на попытки обойти проблему, пытаясь избежать неприятностей, и у нас уже не остается времени для продуктивной работы. Вот почему Майк Орзен, автор книги Lean IT, заметил: «Важнее повседневной работы — улучшение повседневной работы».

Мы можем оптимизировать повседневную работу, целенаправленно выделяя время, чтобы сокращать технический долг, устранять дефекты и выполнять рефакторинг, наводя порядок на проблемных участках кода и рабочей среды. Мы можем сделать это, резервируя циклы на каждом интервале развертывания или составляя график kaizen blitz (молниеносных улучшений), то есть периодов, когда инженеры самоорганизуются в группы для работы над исправлением любой проблемы по выбору.

В результате каждый постоянно ищет и устраняет проблемы в своей области, и это часть его повседневной работы. Решив наконец повседневные вопросы, замалчиваемые целые месяцы или даже годы, мы сможем перейти к искоренению менее очевидных проблем. Обнаруживая все более слабые сигналы о сбоях и исправляя ошибки, мы тем самым устраняем проблемы не только тогда, когда это легче и дешевле, но и когда последствия еще невелики.

Рассмотрим следующий пример — повышение безопасности на рабочем месте в Alcoa, компании по производству алюминия, получившей в 1987 г. 7,8 миллиарда долларов дохода. Производство алюминия требует чрезвычайно высокой температуры, высокого давления и использования агрессивных химикатов. В том же году компания установила пугающий рекорд: 2 % от 90 тысяч сотрудников получили травмы — семь пострадавших в день. Когда Пол О'Нил стал CEO [35], его первой целью стало исключить травматизм среди сотрудников, подрядчиков и посетителей.