Ричард Фербер - Сон ребенка. Решение всех проблем

Чтобы мы могли точно знать, что происходит с Грейс во сне, она провела одну ночь в лаборатории. Все это время мы следили за ее сном и оценивали входящий и выходящий поток воздуха через ее нос и рот. Фиксировались движения грудной клетки и живота при усилиях сделать вдох. Два датчика, на пальце и на носу, безболезненно замеряли содержание кислорода в крови и углекислого газа в легких. Мы получили типичные для этой проблемы результаты, однако у Грейс она оказалась серьезнее, чем у большинства детей.

За ночь дыхание Грейс 350 раз полностью или частично перекрывалось на период от 8 до 50 секунд. Это очень много. У большинства здоровых детей такого не происходит ни разу. Четверть времени сна она боролась с обструкцией. В начале ночи, в самых глубоких стадиях медленного сна, Грейс спала вполне прилично, поскольку дышала неплохо, разве что слегка похрапывая. Оставшуюся часть ночи, когда дыхательные пути перекрывались и каждый вдох давался с трудом, сон сильно страдал. Во время обструкций уровень кислорода в крови заметно снижался. Как и следовало ожидать, самые серьезные трудности возникали во время быстрого сна, когда мышцы гортани глубоко расслаблялись и дыхание становилось наименее автоматическим.

Наблюдать за многочасовыми мучениями ребенка было тяжело. Просто удивительно, что при таком плохом сне днем она не была раздражительной и гораздо более усталой. Родители не зря забили тревогу. К своему облегчению, они узнали, что Грейс можно помочь.

Почти такая же история была у пятилетнего Джонатана. У него тоже были увеличены гланды и аденоиды, и в лаборатории сна он храпел и спал с открытым ртом. Однако его проблемы с дыханием были не такими тяжелыми, как у Грейс. За ночь мы насчитали только 40 приступов затрудненности дыхания, и всякий раз его верхние дыхательные пути перекрывались незначительно и ненадолго. Содержание кислорода в крови и углекислого газа в легких почти не менялось, но храп и дыхание ртом не проходили бесследно. Сон Джонатана постоянно прерывался краткими пробуждениями, во время которых он сглатывал, чтобы увлажнить пересохшую ротовую полость, и пытался улечься поудобнее. Если судить по количеству обструкций за ночь и по уровню оксигенации, у Джонатана была легкая степень ночного апноэ. Однако с учетом ущерба для сна это была весьма серьезная проблема.

Обструктивное апноэ сна характерно для детей с ожирением. Большинству педиатров отлично знаком так называемый синдром Пиквика, для которого характерны такие симптомы, как тяжелая степень ожирения и постоянная сонливость. Название позаимствовано у Чарлза Диккенса. В его романе «Посмертные записки Пиквикского клуба» есть персонаж по имени Джо, «толстый краснолицый парень», казалось, вечно пребывавший «в состоянии полусна». Услышав, что Джо «выполняет поручения почти во сне и храпит, прислуживая за столом», мистер Пиквик замечает: «Экая странность!» Странность или нет, но мы постоянно видим детей с такими симптомами, поскольку исследуем сон почти каждого тучного ребенка, проходящего лечение в больнице, где находится наша лаборатория.

Одним из них был 12-летний Джастин. У него были две очевидные проблемы: 80 кг веса и привычка постоянно засыпать днем, несмотря на вроде бы достаточный ночной сон. Он так часто засыпал за партой в школе и над уроками дома, что был оставлен в пятом классе на второй год. Учителя и родители считали его лентяем и злились, вместо того чтобы посочувствовать.

При обращении ко мне родители Джастина не жаловались на его храп, их волновала только сонливость. Но отвечая на мои вопросы, они рассказали, что Джастин многие годы большую часть ночи громко храпит. У него оказался синдром обструктивного апноэ в еще более тяжелой форме, чем у Грейс. Он переносил 600 приступов затрудненности дыхания за ночь, каждый длительностью от 20 до 70 секунд, страдал от сильного кислородного голодания, причем во время пробуждений, неизменно следовавших за обструкциями, уровень кислорода в крови не всегда повышался до нормального. В отличие от Грейс, у него вообще не было глубокого сна, и дышать хотя бы регулярно он мог лишь изредка. Неудивительно, что днем его постоянно клонило в сон.

Методы лечения ребенка с ночным апноэ зависят от причины заболевания. В нашем центре мы тесно сотрудничаем с врачами-отоларингологами, а также другими специалистами, в том числе по челюстно-лицевой и пластической хирургии, пульмонологии, неврологии и питанию. Комплексный подход позволяет диагностировать и лечить апноэ любого генеза.

Если корень зла в разросшихся гландах и аденоидах – а это самая распространенная причина обструктивного апноэ сна у детей, – мы обычно рекомендуем удалить их. Например, гланды и аденоиды Грейс были чрезвычайно увеличены. Несмотря на отсутствие хронических инфекций уха или горла, мы сочли тяжесть ее ночного апноэ достаточным основанием для их удаления. После операции в состоянии Грейс произошли потрясающие улучшения. Она стала дышать ночью почти беззвучно, и сон нормализовался. Мать, не привыкшая к тишине, в первые недели постоянно подходила к Грейс, чтобы убедиться, что та дышит. Хотя Грейс никогда не была особенно сонной или раздражительной в течение дня, родители все равно заметили в ее поведении перемены к лучшему. Девочка стала веселее, меньше жаловалась и была полна энергии.

У Джонатана апноэ было выражено меньше, однако сон страдал так же сильно, как у Грейс, и ему была назначена та же операция. У него также произошли значительные улучшения. Когда он вернулся к занятиям, учителя заметили, насколько лучше он стал сосредоточиваться и быстрее учить уроки.

Если бы Грейс и Джонатан родились в 1940-х гг., им бы не пришлось так долго страдать. Современные врачи очень неохотно назначают тонзиллэктомию. В прошлом гланды (и аденоиды) зачастую удаляли просто потому, что они были слишком большими. Теперь мы знаем, что их увеличение необязательно вызывает проблемы, и большинство педиатров советуют удалять их лишь при развитии осложнений. Самыми распространенными осложнениями являются хроническое воспаление среднего уха, рецидивная ангина и синдром обструктивного апноэ сна, и только апноэ может остаться недиагностированным.

При ожирении, как в случае Джастина, лечение обязательно должно включать программу снижения веса, что само по себе порой вылечивает апноэ. Если же апноэ провоцируется еще какими-то заболеваниями, ими также необходимо заниматься. Например, у Джастина были значительно увеличены гланды. После их удаления повторное исследование сна показало, что он стал дышать значительно лучше, хотя еще далеко не нормально. За шесть месяцев диеты под строгим наблюдением Джастину удалось сбросить 18 кг. Теперь обструкции происходили лишь несколько раз за ночь, сон стал почти непрерывным, и Джастин достаточно времени проводил в стадии глубокого сна. В результате он мог бодрствовать почти весь день без признаков сонливости или «лени» и стал гораздо лучше учиться к большой радости родителей, учителей, а главное, к собственной.