Ричард Фербер - Сон ребенка. Решение всех проблем

В отличие от взрослых, у детей с ночным апноэ почти не бывает полного перекрытия дыхательных путей. Ребенок дышит все время, но с трудом. Ему приходится стараться, чтобы воздух проник внутрь, и даже если он вдыхает его в достаточном объеме, сами эти лишние усилия мешают спать. Степень затрудненности дыхания бывает разной, и тяжесть состояния может меняться в течение ночи. В крайнем проявлении это резко выраженный синдром обструктивного апноэ сна. При слабо выраженном нарушении проходимости дыхательных путей ребенок все равно вынужден прилагать лишние усилия, чтобы вдохнуть: он дышит несколько натужно, зачастую с открытым ртом. Бывает тяжелое дыхание или периодические приступы негромкого храпа, перемежающиеся периодами еще большей затрудненности или более шумного храпа. Ребенку особенно трудно дышать, когда он спит на спине, поскольку при такой позе язык западает в гортань и перекрывает путь воздуху, а также во время быстрого сна, когда глубоко расслабляются мышцы головы и лица. В фазе медленного сна и при сне на боку дышать легче. Чаще всего самое беспроблемное дыхание наблюдается в период глубокого медленного сна в первые три или четыре часа ночного отдыха, а самое затрудненное – во второй половине ночи, характеризующейся самыми длинными и интенсивными сновидениями. Поэтому вы можете и не знать всего, если видите, как ребенок дышит только в начале ночи, перед тем, как вы сами ложитесь спать. Ведь вы никогда не наблюдаете за периодами самого трудного дыхания.

Раньше врачи не могли диагностировать ночное апноэ у детей, кроме самых тяжелых случаев, когда сверхусилия, требующиеся для дыхания, вкупе с низким содержанием кислорода в крови сказывались на сердечной деятельности и артериальном давлении. К счастью, у детей столь тяжелые осложнения наблюдаются крайне редко, в отличие от взрослых, и при такой серьезной обструкции дыхание явно затруднено даже при бодрствовании.

Мы не всегда можем с точностью указать проблемное место, но любое сужение верхних дыхательных путей или слабость тканей гортани грозит ночным апноэ. Многих взрослых с этой проблемой отличает толстая короткая шея, а часто и лишний вес, вследствие которого избыток мягкой жировой ткани на стенках гортани усугубляет сужение. Ожирение бывает главной причиной ночного апноэ и у детей. Дети со слабостью мышц или нарушениями мышечного контроля (мышечная дистрофия, спастичность, гипотонус) также относятся к группе риска.

Апноэ сна может также вызываться дефектами ротовой полости и лица, особенно недоразвитием нижней челюсти ( микрогнатия, ретрогнатия ) и уплощением средней части лица. У некоторых детей обструкция имеет искусственное происхождение, например вследствие присоединения к верхнему своду ротовой полости (мягкому нёбу) мышечного лоскута от задней стенки глотки (так называемый фарингеальный лоскут ). Эта хирургическая операция помогает справиться с речевыми нарушениями, вызванными неспособностью должным образом перекрывать поток воздуха из носа, как это бывает при врожденной волчьей пасти, однако, если переусердствовать, можно в итоге получить и апноэ. Нарушения в строении носа, например искривление носовой перегородки или полипы, вызывают ночное апноэ лишь в редких случаях. Обструкция носовой полости из-за аллергии может приводить к небольшому храпу, но не более того. По многим причинам дети с синдромом Дауна особенно часто страдают от обструктивного апноэ сна. У них слишком большой язык, относительно узкие носовые ходы, зачастую увеличенные хронически инфицированные аденоиды с трудноизлечимыми выделениями из носа и нередко еще и нарушен неврологический контроль мышц языка и гортани.

В огромном большинстве случаев ночного апноэ у детей повинны увеличенные гланды или аденоиды.

Гланды – это железы, напоминающие округлые розовые бугорки, заметные в задней части рта прямо за языком по обе стороны глотки. При инфекции они вспухают, затем обычно – но не всегда – возвращаются к нормальному размеру.

Аденоиды ребенка вы также легко увидите напротив задней стенки глотки над нёбом, внешне они похожи на гланды. Разросшиеся аденоиды перекрывают поток воздуха через нос, заставляя дышать ртом. Голос становится гнусавым, из носа постоянно течет. При увеличенных аденоидах может перекрываться и трубочка, в норме дренирующая среднее ухо. Там скапливается жидкость, и у ребенка наблюдаются временная потеря слуха и рецидивирующее воспаление среднего уха.

Ночное апноэ развивается не у всех детей с увеличенными гландами или аденоидами. Это определяется индивидуальной способностью дыхательного контроля и анатомическими особенностями. Например, осложнится ли во сне дыхание из-за разросшихся аденоидов, зависит от размера и формы гортани. Ребенок с большими аденоидами может достаточно свободно дышать ночью при способности автоматически переключаться во сне на дыхание ртом (хотя такое дыхание само по себе создает проблемы: ротовая полость пересыхает, что также может нарушать сон).

Многие дети, которым трудно дышать из-за увеличенных гланд или аденоидов, храпят во сне в течение многих лет. Иногда со временем этот дефект усиливается. Бывает, что симптомы апноэ появляются внезапно и одновременно с заболеванием тонзиллитом. Часто трудности с дыханием усугубляются в зимние месяцы, когда дети больше болеют простудой.

В качестве типичного примера можно привести историю болезни трехлетней Грейс. Днем она была веселой и активной, разве что иногда очень уж сильно уставала во второй половине дня, несмотря на дневной сон. Она хорошо себя вела, отлично ладила со сверстниками. Храпеть Грейс начала в три месяца, в последующие годы храп усилился. К трем годам она храпела большую часть ночи и так громко, что ее было слышно во всем доме. Заснув, Грейс начинала дышать с явным трудом. Рот у нее был открыт, грудная клетка иногда вваливалась, вместо того чтобы приподниматься при каждом вздохе. Родители заметили, что иногда грудная клетка ходит вверх-вниз вхолостую, воздух в дыхательные пути не поступает. В таких случаях они ее трясли, пока она не просыпалась и не восстанавливала нормальное дыхание. После этого Грейс дрожала и когда воздух, наконец, поступал к ней в легкие, издавала странные сипящие звуки. В случае простуды проблемы с дыханием усугублялись.

Естественно, родители Грейс были порядком встревожены. Они неоднократно заговаривали об этом с педиатром, который обнаружил у Грейс увеличенные гланды и предположил, что ее аденоиды тоже увеличены, поскольку она почти всегда дышала ртом. Однако он не счел нужным удалять их, объяснив это тем, что «храп сам по себе не проблема, и со временем девочка это перерастет», тем более что у Грейс не было рецидивирующих воспалений горла и отитов.