Томас Бойс - Дети-одуванчики и дети-орхидеи

Когда мы приблизились к аэропорту Денвера, диспетчер – очевидно, под впечатлением эмоционального отчета Старины Боба о происходящем на борту его маленького хрипящего самолета – начал задерживать и убирать с дороги большие авиалайнеры, идущие на посадку, очищая путь для маленьких сопящих новорожденных. Мы приземлились рядом с терминалом Денвера, где с огромным облегчением обнаружили «скорую помощь» и команду педиатров из детской больницы. Два малюсеньких мальчика, каждый весом не более полутора килограмм, тут же погрузились в теплые, уютные инкубаторы вместе с потрясенной, но улыбающейся мамой. В течение следующей недели я периодически звонил в больницу Денвера. Оба близнеца вполне успешно проходили курс лечения, начали расти и через шесть недель вернулись к своей заботливой и уже многочисленной семье.

Когда я позже размышлял о перипетиях рождения близнецов в бедственных и угрожающих жизни условиях и о том, с каким мужеством и силой они боролись с опасностями в первые минуты жизни, я подумал, что их выживание зависело не только от присутствия врачей и доступной медицинской помощи. На самом деле они могли не выжить без отделения реанимации новорожденных, куда в конце концов попали и где с ними обращались умело и внимательно. Однако их возвращение в любящую семью, состоящую из трех поколений индейцев-навахо, имело, вероятно, не меньшее, если не большее значение. В последующие годы эта интуиция – а она появлялась не только в самом запоминающемся полете за всю мою жизнь – привела меня на путь, которым я следовал, и к тем поразительным данным, которые я получил на этом пути.

Западная медицина «проникает в тело» самыми разными путями и способами. Мы колем вакцины, глотаем лекарства, скальпелем раскрываем темные глубины организма, пронизываем ткани рентгеновскими лучами и наблюдаем призрачные изображения органов и костей. Мы вкладываем в свой разум и душу знания о здоровье и болезнях, полученные на языке врачей, медсестер, книг, интернета и образовательных программ. Но каким образом в организм проникают все обстоятельства жизни: превратности рождения в богатстве или бедности, жизненные трудности, защита и внимание со стороны людей и общества – все, что оказывает влияние на здоровье и благополучие человека? Вы можете подержать в руках вакцины и пилюли, но как потрогать бедствия и взаимоотношения? Как мы способны повлиять такими туманными инструментами на материальное, физическое тело, которое может быть сильным или слабым по своей структуре и функциям? Мои близнецы-навахо выжили и выросли не только благодаря реанимации новорожденных. Но как рассмотреть или объяснить с научной точки зрения реальное, биологическое влияние нематериального жизненного опыта семьи и сообщества индейцев-навахо?

Известный южноафриканский эпидемиолог Джон Кассель – один из двух основоположников социальной эпидемиологии (другим был доктор Леонард Сайм, почетный профессор Университета Калифорнии, Беркли, о котором мы еще расскажем) – сыграл основополагающую роль в моем профессиональном развитии. Именно под влиянием его идей мы с Джилл приняли решение переехать в Кроунпойнт, основной район проживания индейцев навахо. Джон опубликовал свои статьи после долгих лет работы врачом в десятитысячном племени зулу в провинции Натал. Он задавал те же вопросы, которые волновали меня, и ответы на некоторые из них я уже знал. Почему социальные условия служат столь сильным прогностическим фактором болезни и долголетия? Что делает людей из одного поселения такими здоровыми по сравнению с жителями другого? Как те социальные, экономические и психологические условия, в которых человек живет, становятся биологическими факторами, изменяющими риск сердечных заболеваний, шизофрении и туберкулеза? Кассель не знал, как эти обстоятельства трансформируются в биологию человека, но он был уверен, что именно это и происходит.

Джон получил медицинскую степень в Университете Витватерсранда (Йоханнесбург) и устроился на работу в команду медиков разных специальностей – сотрудников Общественного центра здравоохранения в городе Фолела, в резервации племени зулу в Южной Африке. Этот центр был основан в 1942 году доктором Сидни Кларком и представлял собой замечательную и опередившую свое время организацию, где белые и черные сотрудники жили и работали рука об руку. Помимо своих медицинских обязанностей, врачи занимались обеспечением санитарных условий, поставкой питания, улучшением жилищных условий. Именно здесь родилось международное движение «Общественная первичная медико-санитарная помощь».

Джон постепенно знакомился с представлениями аборигенов об источниках болезни и здоровья – они сильно отличались от догматов западной медицины, на которых он воспитывался. Шаманы племени зулу, с которыми Джон часто работал вместе, утверждали, что социальные условия оказывают намного более глубокое влияние на расстройства здоровья, чем можно предположить. Шаманы часто прописывали структурные изменения в семьях, направляли помощь со стороны племени, использовали для лечения местные травы или назначали отсроченное наказание в качестве средства исцеления особых симптомов и болезней.

По мере того как Джон разбирался в этих альтернативных взглядах на причины и лечение заболеваний, он все более убеждался в том, что сильно ограниченная версия патогенеза (развития заболевания), которую он изучал еще студентом, справедлива только отчасти. В человеческой популяции за наблюдаемыми закономерностями заболеваний должны скрываться более обширные культурные и социальные факторы. Затем в парламенте Южной Африки получила большинство национальная партия, и в начале 1950-х годов был принят закон апартеида. Работа Джона в этих условиях становилась бессмысленной. Центр в Фолеле был закрыт правительством как «нелегальная деятельность». Джон со своей молодой семьей переехал в Соединенные Штаты, где сначала изучал эпидемиологию, а потом поступил на кафедру эпидемиологии только что открывшегося Института здравоохранения при Университете Северной Каролины. Именно здесь, во время своей педиатрической ординатуры, я по счастливой случайности столкнулся с ним в переломный момент моей жизни.

Из педиатрической ординатуры я вынес, в частности, один урок – и это было задолго до электронных медицинских записей. Я понял, что детские медицинские карты бывают двух типов: очень тонкие и очень толстые. Анамнез большинства детей и подростков в течение первых двух десятилетий жизни обычно заключался в помятом, написанном от руки, не слишком пространном документе, повествующем о величине новорожденного и течении родов. Однако вы знаете, что бывают и другие карты – громоздкие тома толщиной в несколько сантиметров с торчащими во все стороны записками; иногда это даже несколько томов, скрепленных покореженной металлической скрепкой. Они содержат целый ворох разнообразной информации с претензией на порядок и хронологию. Эти тома принадлежат несчастливым детям с рецидивирующими инфекциями и множественными травмами, с длительными хроническими заболеваниями, тем 15 % или 20 % детей, которые несут на себе всю тяжесть детских заболеваний. И вот что общего у них (не у всех, но у многих): различные жизненные неудачи в виде бедности, жестокости и издевательств со стороны родителей, недостаточного питания, семейных неурядиц и неблагополучного района проживания.