Юрий Татура - Стресс: Тонкости, хитрости и секреты

Предменструальные синдромы

Тяжелые предменструальные синдромы встречаются сравнительно часто. От 3 % до 8 % женщин репродуктивного возраста страдают дисфорическими ПМС, которые приводят к дезадаптации и требуют медицинского вмешательства. Дисфорический предменструальный синдром, или предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР), необходимо дифференцировать от хронических депрессий или тревожных состояний.

Диагностика ПМС требует наблюдения в течение минимум 2-х менструальных циклов для подтверждения связи манифестации симптомов с лютеальной фазой, их редукции вскоре после начала месячных и отсутствия в течение среднефолликулярной фазы менструального цикла. Патобиология ПМС до сих пор неизвестна, хотя очевидно существование генетической предрасположенности к ПМС, которая усиливается в течение жизни под воздействием факторов окружающей среды. Формирование симптомов ПМС связано с несколькими нейротрансмиттерными системами и другими модуляторами настроения и поведения в центральной нервной системе.

Взаимодействие между половыми гормонами, а также колебания их концентрации, по-видимому, являются пусковыми факторами депрессивного состояния у предрасположенных женщин. ПМС (и послеродовая депрессия) может иметь дополнительное практическое и эвристическое значение, учитывая его статистически достоверную связь с БДР и другими выраженными депрессивными и дисфорическими состояниями. Поэтому изучение патобиологии ПМС поможет уточнить патобиологию депрессии в целом и предрасположенность к ее развитию.

Несмотря на малую изученность механизмов развития ПМС, эффективность известных методов лечения этого синдрома превышает 70 %. У женщин с легкими вариантами ПМС эффективны методы коррекции окружающей среды и общеукрепляющие средства. В тяжелых случаях ПМС показаны два основных метода лечения.

Доказана эффективность подавления овуляции с помощью даназола в отношении широкого круга симптомов ПМС, однако многие пациенты плохо переносят адренергические побочные эффекты даназола и менопаузоподобные симптомы. Подавление овуляции высокими дозами эстрогенов (например, 0,2 миллиграмма эстрадиола в кожных аппликациях) улучшает самочувствие, но повышает риск рака молочных желез и яичников у женщин, предрасположенных к онкологическим заболеваниям.

Подавление овуляции монофазными оральными контрацептивами при низких уровнях прогестина представляется перспективным, но пока изучено недостаточно.

В последнее время находит применение симптоматическая терапия антидепрессантами. Следует подчеркнуть, что в большинстве двойных слепых плацебо-контролируемых исследований не было получено подтверждения эффективности прогестерона, который широко применяется для лечения ПМС.

Фармакотерапия депрессии во время беременности

Беременность сопровождается значительным повышением уровней прогестерона и эстрогена. Вопреки устоявшемуся мнению, депрессия довольно часто развивается во время беременности, что определяет актуальность проблемы тератогенности лекарственных средств. Теоретически любые психотропные препараты проникают через плацентарный барьер и попадают в организм плода. Поэтому при оценке соотношения риск/польза терапии необходимо учитывать будущее плода.

Недавно было высказано предположение, что реальный риск терапии депрессии во время беременности существенно ниже, чем предполагалось ранее. Современные психотропные средства предположительно безопасны. Исключение составляют карбамазепин и вальпроат, а также соли лития, хотя их тератогенные свойства выражены в значительно меньшей степени, чем считали ранее.

Для полной безопасности лучше отменять соли лития после наступления беременности и возобновлять их прием только в третьем триместре. Также в третьем триместре следует учитывать влияние гормонов на психотропные средства, так как в этом периоде беременности повышается интенсивность печеночного метаболизма и требуется повышение дозы препаратов. Высокие дозы, проникающие в плод, могут привести к синдрому отмены у новорожденного.

Послеродовая депрессия

Послеродовый период характеризуется резким снижением уровня гормонов со всеми вытекающими из этого последствиями. Во время беременности уровень прогестерона и эстрогена достигает своих максимальных физиологических значений. Сразу после удаления плаценты их уровень резко снижается, что приводит к нарушению гомеостаза.

Легкие кратковременные депрессии, так называемый «послеродовый блюз», считаются нормальным явлением и наблюдаются у большинства женщин. У 10–15 % женщин дисфория выражена в большей степени и сохраняется дольше.

Послеродовые депрессии сопровождаются симптомами, характерными для БДР. Фактически предрасположенность к ПМС распространяется и на послеродовую депрессию.

Терапия послеродовых депрессий преимущественно симптоматическая и предусматривает применение антидепрессантов. Гипотеза о связи послеродовой депрессии с резким снижением гормонального уровня, хотя и не получившая пока достоверного подтверждения, легла в основу клинических исследований эффективности больших доз прогестерона или эстрогена, результаты которых пока не позволяют сделать каких-либо однозначных заключений.

Исход и терапия

Коррекция нарушений социальной адаптации происходит по мере редукции депрессии и становления ремиссии. Однако восстановление социальных отношений происходит медленно и не всегда является полным. Как было показано исследованием, нарушения в супружеских отношениях сохраняются на протяжении 4 лет после излечения депрессии. При исследовании наблюдали постепенную нормализацию семейных отношений в течение 12 месяцев после редукции депрессии у одного из супругов. Автор указывает, что хорошие семейные отношения на момент заболевания соотносятся с более благоприятным исходом депрессии. В то же время, как было показано в исследованиях, выражения эмоций, критические замечания здорового супруга в адрес больного депрессией во время беседы с врачом коррелируют с неблагоприятным исходом депрессивного состояния. Данные о более медленной и неполной нормализации семейных отношений в сравнении с редукцией когнитивных нарушений при депрессии свидетельствуют, что пациенты нуждаются в длительном наблюдении. Если после исчезновения депрессивной симптоматики семейные отношения не восстанавливаются полностью, показано медицинское вмешательство. В ряде контролируемых исследований была показана эффективность супружеской, семейной и межличностной терапии.