Юрий Татура - Стресс: Тонкости, хитрости и секреты

Чаще, чем мужчины, страдают депрессией женщины, особенно репродуктивного возраста. Аффективная патология, к которой женщины предрасположены в большей степени, не ограничивается большим депрессивным расстройством (БДР), а включает также «атипичные депрессии» (повышенная потребность во сне, обидчивость, повышение аппетита, снижение энергии, гневливость), тревожные депрессии, сезонное аффективное расстройство (CAP) и аффективное расстройство с быстрой сменой фаз (но не биполярное расстройство в целом). Более того, некоторые женщины наиболее предрасположены к депрессивным расстройствам в определенные периоды репродуктивного цикла (например, после родов — послеродовые депрессии), в предклимактерическом периоде, в периоде менопаузы, в связи с приемом контрацептивов и других гормональных препаратов, во время лечения бесплодия и т. д. Предполагается, что повышенная предрасположенность женщин к депрессиям определяется комбинацией генетических, гормональных (половые гормоны и колебания их концентрации) и психосоциальных факторов.

Данный раздел книги посвящен биологическим аспектам депрессии у женщин, но с учетом психосоциальных факторов, которые нельзя игнорировать. Последние включают социальную роль женщины, восприятие собственного «Я», стрессовые воздействия окружающей среды, низкий социально-экономический статус, а также неадекватность диагностики и терапии, которые являются единственно доступными во многих странах.

Принципиальные изменения указанных аспектов могут привести к снижению заболеваемости депрессиями у женщин. Однако эти аспекты имеют лишь второстепенное значение: основные усилия должны быть направлены на оптимизацию терапии, в том числе и профилактической — применение гормональных или фармакологических средств в сочетании с психосоциальной коррекцией.

Психофармакологические аспекты депрессии у женщин

В сравнении с мужчинами, женщинам более чем в два раза чаще назначаются антидепрессанты и анксиолитики. У женщин также чаще отмечаются побочные эффекты от употребления лекарственных средств и более выраженные различия в эффективности назначаемых препаратов, связанные с различиями в фармакокинетике и фармакодинамике. К фармакокинетическим относятся происходящие в организме процессы доставки препарата к месту его действия, включая всасывание, распределение, метаболизм и клиренс. Фармакодинамические процессы — собственно эффекты препарата после его доставки в место его действия: рецепторы, чувствительность и связывание, передача сигнала и геномные эффекты. Во многих случаях женщины реагируют на более низкие дозы антидепрессантов и анксиолитиков, так как, несмотря на более длительное время всасывания в желудке и, следовательно, достижения пиковой концентрации, в среднем у женщин, в сравнении с мужчинами, более низкий вес, меньший объем крови и большее количество жировых отложений. Поэтому препараты, особенно обладающие липофильными свойствами, накапливаются в организме в более высоких концентрациях и на более длительное время, т. е. период полувыведения лекарственных средств возрастает.

Более высокие уровни препаратов в крови также связаны с более медленным печеночным метаболизмом (у женщин детородного возраста) и низким почечным клиренсом в сравнении с мужчинами.

У женщин детородного возраста доставка препарата к месту его действия в головном мозге ускоряется за счет более интенсивного церебрального кровотока (ЦКТ). Фармакодинамические показатели выявляют более быструю и более разнообразную реакцию женщин на антидепрессанты. Показано, что эстрогены усиливают норадренергическую, холинергическую, энергическую и, в особенности, серотонинергическую активность этих препаратов. У женщин чаще развиваются холинергические побочные эффекты. Тем не менее, несмотря на статистически достоверные различия в эффективности различных антидепрессантов, связанные с полом, необходимо учитывать, что в целом реакция мужчин и женщин на эти препараты одинакова.

Менопауза, гормонозаместительная терапия и депрессия

Менопауза — ключевой период в жизни женщины, который характеризуется остановкой овуляции, значительным снижением уровня женских половых гормонов, а также повышением уровней гормонов гипофиза, лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Веками бытовало мнение, что климактерический период связан с увеличением распространенности и тяжести депрессивных расстройств (например, инволюционная меланхолия). Однако подобные наблюдения не нашли подтверждения в результатах современных эпидемиологических исследований. По-прежнему остается неясным, действительно ли женщины в климактерическом периоде более предрасположены к депрессии, а при наличии БДР в анамнезе — к учащению, утяжелению депрессий и повышенной резистентности к терапии.

Некоторые из указанных выше феноменов связываются с дефицитом эстрогенов в климактерическом периоде. Такой дефицит можно компенсировать с помощью эстроген-замещающей терапии (ЭЗТ), которая находит широкое применение как средство профилактики сердечно-сосудистых нарушений, остеопороза и приливов. Недавно было показано, что ЭЗТ не только предотвращает нарушения когнитивных функций, но и улучшает их. ЭЗТ снижает риск развития болезни альцгеймеровского типа (БАТ), повышает реактивность серотонинергической системы и улучшает ряд функций, связанных с норадренергической системой, подавляет активность моноаминооксидазы (МАО) и улучшает общее самочувствие.

Эстрогены не обладают достаточно выраженным антидепрессивным эффектом, а, скорее, снижают предрасположенность женщин к депрессивным расстройствам. При отсутствии эффекта на традиционную терапию антидепрессантами у женщин с депрессией в климактерическом периоде показано присоединение эстрогенов (0,05—0,1 миллиграмма эстрадиола в форме кожных аппликаторов или 0,625 конъюгированных эстрогенов), хотя для окончательного подтверждения эффективности такого подхода необходимы дополнительные исследования. Очевидно, что подобное присоединение к антидепрессантам эстрогенов аналогично добавлению гормонов щитовидной железы, которые также оказываются эффективными, особенно при терапии депрессий в климактерическом периоде.

Клиницист всегда должен помнить, что обычно гормонозаместительная терапия предусматривает циклическое присоединение прогестерона для профилактики маточных кровотечений и гиперплазии эндометрия. Было показано, что такое циклическое назначение прогестерона часто сопровождается эпизодическими дисфорическими состояниями у женщин с предменструальным синдромом (ПМС) или другими депрессивными расстройствами в анамнезе. Следовательно, таким пациентам показана непрерывная комбинированная терапия эстрогеном-прогестином или эстрогеном-андрогеном.