Антон Владзимирский - Медицина в эпоху Интернета. Что такое телемедицина и как получить качественную медицинскую помощь, если нет возможности пойти к врачу

Этот список – не правило и не закон. Это обобщенная международная практика, на которую можно ориентироваться. Когда пациент обращается за услугой на сайт сервиса, обычно происходит автоматическое уведомление о перечне состояний-показаний. Клиенту предлагается указать одно или несколько из них в качестве причины своего обращения. Самостоятельно ввести или указать любые жалобы и симптомы, не предусмотренные перечнем, невозможно технически. Если пациент схитрил и обратился к врачу с вопросом не в соответствии с перечнем, то начавшаяся телеконсультация сразу будет прервана.

Врач не будет подвергать бессмысленному риску ни пациента, ни самого себя. Таким образом, первичные телеконсультации проводятся только при состояниях, для которых качество, результативность и безопасность очного и телемедицинского консультирования равнозначны (и это доказано медицинской наукой!).

Телеконсультация может быть проведена лишь при адекватности дистанционного и очного общения пациента с врачом. Существует мировая практика, когда телеконсультации проводятся с ориентацией на перечень определенных состояний, при которых ни пациент, ни врач-консультант не подвергаются ненужному риску.

Неотъемлемая особенность мира цифровых технологий – это виртуальность. В интернете можно создать множество виртуальных личностей, используя сервисы электронной почты, разные социальные медиа и графические редакторы. Так называемые фейковые аккаунты, или боты, уже стали настоящим бичом средств массовой информации и политики, вынудив правительства многих стран принять законы, ограничивающие анонимность в сети. Множество пользователей социальных сетей, форумов и публичных чатов используют псевдонимы, выдуманные данные о поле и возрасте, какие угодно изображения вместо личных фотографий. Это реальность цифрового мира, и философствовать на эту тему мы не будем. Проблема состоит в том, что подобная виртуальность для медицины недопустима. Вы бы хотели, чтобы вас прооперировал «фейковый хирург» без диплома? Вряд ли… А как можно призвать к ответственности доктора, если его настоящая личность скрыта? Но ситуация полностью аналогична и для пациента.

Если больной обращается за телеконсультацией и оплачивает эту услугу самостоятельно, то дистанционное взаимодействие может проходить анонимно. Если же услуга оказывается в рамках системы обязательного медицинского страхования (по полису ОМС), то идентификация пациента обязательна. В целом, если посмотреть на международный опыт, наблюдается абсолютно четкая тенденция – полный отказ от анонимных телеконсультаций. При этом теряется серьезное преимущество: комфорт для пациента скрытно обратиться за советом в ситуации, вызывающей стеснение. Но врачи и юристы телемедицинских сервисов ставят во главу угла безопасность пациента.

При анонимной телеконсультации невозможно обеспечить преемственность медицинской помощи (об этом важном компоненте мы еще поговорим), а значит, ее качество будет низким, а риски – высокими.

Таким образом, при телемедицинском консультировании и пациент, и врач должны быть идентифицированы, а личность врача к тому же удостоверяется квалифицированной электронной подписью. Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ идентификация и аутентификация участников дистанционного взаимодействия осуществляется с помощью информационной системы «Государственные услуги». Поправки в отечественное законодательство о телемедицинских технологиях внесены недавно. На момент написания книги развитие нормативных и технических вопросов интеграции телемедицинских сервисов и системы «Государственные услуги» еще продолжается…

При телекоммуникации и врач, и пациент должны быть корректно идентифицированы при помощи системы «Государственные услуги», а личность врача, кроме того, удостоверена личной электронной подписью. Конечно, это не вполне комфортно с точки зрения невозможности анонимного обращения к врачу с деликатной проблемой, но безопасность, безусловно, важнее. Цена вопроса – жизнь пациента и репутация врача.

При первичной телеконсультации основным способом получения информации для врача является беседа с пациентом.

Конечно, современные технологии предоставляют неограниченные возможности для обмена аудио-, видео– и фотоматериалами.

Однако в соответствии с принятыми международными практиками любые материалы (видео– и фотографии симптомов, проявлений болезни, результаты измерений домашним тонометром или глюкометром и т. д.), самостоятельно направляемые пациентом, рассматриваются как вторичные и имеющие высокие риски относительно диагностической ценности. Их использование не запрещено и не исключено. Более того, в ряде случаев обязательно: например, без передачи изображений места болезни крайне проблематично получить консультацию дерматолога. Тем не менее такие данные – это вторичный элемент телемедицинского обследования. Это объясняется тем, что врач несет ответственность – и юридическую, и моральную, и профессиональную – за предоставленные им рекомендации. Следовательно, рекомендации должны базироваться на полностью достоверных данных. Беседа с пациентом – это достоверные данные, которые во время телеконсультации с юридической точки зрения еще и протоколируются. С фотографиями или результатами измерений ситуация иная:

1) получить правильное, диагностически значимое изображение проявлений болезни достаточно сложно. Существуют даже специальные правила цифровой фотосъемки, и мы еще поговорим о них. Не владеющий нужными навыками пациент, скорее всего, пришлет неточное, искаженное изображение. Конечно, сделает он это непредумышленно, но для формирования диагностической концепции такое фото будет бесполезно, а может, даже и вредно;

2) может ли врач быть уверен, что данное изображение принадлежит именно пациенту, обратившемуся за телеконсультацией? Пожалуй, только в одном случае: если на фотографии есть лицо больного. Причин, по которым пациент прислал чужое фото, может быть несколько: ошибка, глупый розыгрыш, попытка затеять судебную тяжбу… А если за консультацией обратился человек с, увы, психическими расстройствами? Доктор понимает подобные риски, поэтому присланные изображения для него всегда вторичны. Этим доктор-профессионал снижает риски и повышает качество рекомендаций, которые он дает пациенту. Указанные риски касаются как врача (ошибочные назначения), так и пациента (ошибка с фото). В обеих ситуациях будет сформирована ложная диагностическая концепция, последствия очевидны. Такая же ситуация с передачей результатов измерений, сделанных домашними приборами. Подготовленный читатель возразит: а как же телемониторинг? Действительно, дистанционное наблюдение за состоянием здоровья – это особая форма применения телемедицины, очень широко используемая во всем мире и отличающаяся очень высокой эффективностью. Однако дистанционный мониторинг – это медицинская услуга, которая совершается по особым правилам и после специальной подготовки. Прежде всего пациента обучают использовать диагностические приборы (тонометр, глюкометр, домашний электрокардиограф и т. д.) правильным образом, ведь наличие прибора еще не гарантирует правильность его использования. Для обмена данными используется специальная медицинская информационная система, исключающая искажения или утрату части информации по техническим причинам. Наконец, мониторинг – это именно длительное наблюдение, в процессе которого те или иные показатели здоровья оцениваются в динамике. Это очень важно для правильной диагностики. Например, мужчине 30 лет измерили кровяное давление и получили цифры 160/100. Что это? Гипертоническая болезнь и требуется срочное лечение? Вовсе не обязательно. Вполне возможно, что он только что выполнил тяжелое физическое упражнение или принял алкоголь. А вот если ему проводить измерения в течение недели с частотой минимум 2 раза в день, то можно увидеть динамику показателей артериального давления и четко понять, что это: гипертония или просто обычная, нормальная реакция организма на нагрузку. То есть результаты однократных измерений, передаваемые во время первичных телеконсультаций, для врача малоинформативны.