Рой Милз - Кости: внутри и снаружи

В следующих главах я опишу методы лечения врожденных, травматических, инфекционных, опухолевых, дегенеративных и сосудистых заболеваний. А сейчас самое время рассказать о некоторых видах лекарственных средств, используемых для профилактики и лечения остеопороза. По распространенности остеопороз намного опережает другие болезни метаболического характера. Это будет лишь беглый обзор постоянно совершенствующейся области знаний, связанной со сложным химическим балансом формирования и оборота костной ткани. Мой краткий экскурс поможет вам лучше понять кости, но он не является медицинской рекомендацией – лечение должен назначить доктор после тщательной оценки состояния пациента и обсуждения всех возможных вариантов.

Существует две стратегии лекарственной терапии остеопороза. Прежде всего, можно снизить активность остеокластов и замедлить костную резорбцию (то есть рассасывание костного вещества). Самый большой класс таких препаратов – бисфосфонаты. Пусть это слово вас не смущает: эти химические вещества довольно просты и содержат два атома фосфора (отсюда приставка «бис» – «два»). В продаже под разными торговыми названиями встречаются ризедроновая, ибандроновая, алендроновая и золедроновая кислоты. Первые три вида препаратов нужно принимать перорально раз в неделю или раз в месяц. Препараты, содержащие золедроновую кислоту, вводятся внутривенно раз в год. Независимо от пути попадания в организм – через стенку кишечника или через вену – бисфосфонаты прочно связываются с гидроксиапатитом и ингибируют остеокласты, не давая им разрушать кость. Чем ниже активность остеокластов, тем целее будет кость. Деносумаб работает аналогичным образом и тоже деактивирует остеокласты. Препарат представляет собой антитело – это совершенно другая, намного более сложная белковая молекула, поэтому деносумаб стоит значительно дороже.

У женщин в возрасте можно имитировать предменопаузальное состояние и замедлить костную резорбцию с помощью заместительной терапии эстрогенами. Однако применение гормональной терапии повышает риск рака молочной железы и матки – не самая лучшая альтернатива остеопорозу. Ралоксифен – синтетический аналог эстрогенов. Он работает так же, как эти гормоны, поддерживает костную массу и не вызывает явного повышения риска раковых заболеваний, но может спровоцировать другие осложнения, в том числе тромбообразование и приливы жара.

Другая стратегия профилактики и лечения остеопороза – облегчить образование костной ткани. Терипаратид и абалопаратид – синтетические аналоги паратиреоидного гормона. При ежедневном подкожном введении они стимулируют всасывание кальция из пищи. Кальций, в свою очередь, улучшает состояние кости и радует наше избалованное сердце.

Чтобы лучше изучить остеопороз, возникающий в результате гиподинамии, можно пойти на хитрость – заглянуть в берлогу. Медведи всю зиму спят, ничуть не беспокоясь о своем скелете, хотя у человека от такого продолжительного бездействия кости стали бы мягкими. Отважные исследователи стреляли дротиками в медведей гризли и брали у них пробы костей и крови до спячки, во время и после нее. Выяснилось, что зимой метаболизм костной ткани медведя приостанавливается, как и другие функции организма этого животного. В норме остеобласты, формируя новую кость, посылают сигналы остеокластам, побуждая их перестраивать свое творение. Если остеобласты неактивны, то отдыхают и остеокласты. Спячка – очень сложный мультисистемный процесс, затрагивающий головной мозг, сердце, почки, мышцы и кости. Ученые не до конца его понимают, и лишь время покажет, помогут ли медведи избежать остеопороза людям.

Решить проблему остеопороза пытаются не только смельчаки, которые лезут в берлогу, но и те, кто регулярно заглядывает к нам в рот, – стоматологи. Они задались целью определить, способны ли небольшие дозы фтора предотвратить развитие остеопороза. Если добавлять этот элемент в питьевую воду в пропорции один к миллиону, можно укрепить зубы и избежать кариеса. Ученые предположили, что такая концентрация усиливает одни кости и ослабляет другие. Увеличенная доза фтора (четыре к миллиону) повышает плотность скелета, но уменьшает его прочность и эластичность. Высокие концентрации фтора – пятьдесят к миллиону – иногда встречаются в грунтовых водах, особенно в регионах с вулканической активностью. Пить такую воду не рекомендуется: она поражает зубную эмаль, приводит к образованию костных шпор и снижает гибкость позвоночника. Эти факты свидетельствуют о сложности метаболизма кости, а еще о том, что пить воду из-под крана – хорошо, если только не живешь рядом с вулканом, а вот глотать фторированную зубную пасту (концентрация фтора в ней – тысяча частей на миллион) – плохо.

Кость может попасть в беду по множеству разных причин – от ошибок в генетическом коде до избытка или недостатка фтора. Ст о ит ли удивляться, что врачи одного профиля не в состоянии за всем этим уследить. Мы, ортопеды, любим называть себя специалистами по костям, но не менее важную роль играют и другие медики: кто-то занимается определенными частями тела, кто-то – конкретными типами заболеваний. Давайте познакомимся с этими докторами. Кстати, те же самые специализации обычно имеются в ветеринарии, так что наши покрытые чешуей, мехом и перьями друзья тоже не останутся без помощи.

Врачи первичного звена, среди которых есть специалисты по внутренним болезням, семейные врачи и гинекологи, одними из первых сталкиваются с проявлениями остеопороза и занимаются его лечением и профилактикой. В нехирургическом лечении заболеваний кости участвуют также ревматологи, эндокринологи и физические терапевты.

Ревматологи проходят подготовку по внутренним болезням, а затем два года учатся диагностике и неоперативному лечению заболеваний, поражающих суставы от головы до пяток. Семейный врач, скорее всего, направит вас именно к такому специалисту, если несколько суставов воспалилось, опухло и это нельзя объяснить травмой.

Еще одна узкая специализация в рамках медицины внутренних болезней – эндокринология. Она тоже требует многолетней стажировки: врач учится диагностировать и лечить всевозможные нарушения в работе эндокринных желез, к которым относится гипофиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, поджелудочная железа и надпочечники, а также половые железы – семенники и яичники. Все эти железы внутренней секреции в той или иной степени влияют на рост кости и поддержание костной массы. К эндокринологу пациент обращается, если возникают проблемы, связанные с дисбалансом кальция, – прежде всего, остеопороз и заболевания паращитовидных желез.