Пол Сьюард - Ангелы спасения. Экстренная медицина

Наверняка вы слышали о менингите. Так называют воспаление мозговых оболочек. Точнее, с них все начинается. Но если менингит не лечить, то за считанные часы он распространится на сам мозг. За этим последует смерть – или тяжелое неизлечимое повреждение мозга. (Менингококковый менингит, которым заражаются солдаты и школьники, вызывается другим возбудителем. Он по-прежнему широко распространен, несмотря на иммунизацию, и смертность от него выше.)

Менингит, спровоцированный ХИБ-инфекцией, нам встречался нечасто, но и редким его назвать было нельзя. Обычно ко мне попадало три-четыре заболевших в год, к моим коллегам тоже. Если диагноз ставился верно и назначался подходящий антибиотик, большинство детей вскоре поправлялось. Но мы всегда были начеку.

Но иногда ХИБ-инфекция могла сыграть злую шутку. И как раз об этом следующая история.

Дело было в выходной: в этом я уверен, потому что только по выходным работал в скорой помощи, а не в своем кабинете. Помню, мне позвонила встревоженная мать: у ее пятилетнего сына внезапно сильно поднялась температура. Больше всего ее беспокоило то, что у него болела шея, и он не мог ей шевелить.

Высокая температура, плохое самочувствие и боль в шее? Менингит – пока не подтвердится другое, и надо поторапливаться. Чем скорей мы поставим диагноз и начнем вводить антибиотики, тем больше у ребенка шансов выздороветь. Я велел ей немедленно везти малыша к нам и приготовился его встретить.

Я сообщил сестре, какого пациента мы ожидаем, и распорядился подготовить капельницу и люмбальную пункцию. Капельница потребуется для антибиотиков; люмбальная пункция необходима, чтобы поставить диагноз. Инфекция развивается в мозгу, туда втыкать иголки мы не можем. Однако жидкость, окружающая мозг, циркулирует и по позвоночному каналу, так что, взяв оттуда анализ, мы сможем определить наличие возбудителя. Кстати, по этой же причине у больных с менингитом болит шея. Мозг воспаляется, а с ним и спинномозговой канал, так что любое движение причиняет боль.

Думаю, большинство людей представляет себе, как делается люмбальная пункция: пациент сворачивается в клубок, так что позвоночник выгибается, и пространство между позвонками немного увеличивается, позволяя ввести туда иглу. Мы протираем кожу антисептиком и колем между позвонками внизу спины, проникая в спинномозговой канал. Жидкость стекает в трубку, и мы исследуем ее на наличие гнойных клеток, бактерий и других признаков инфицирования.

Звучит страшновато, но на самом деле процедура в целом безопасная. Спинной мозг заканчивается примерно во второй трети спины, и в канале остаются только длинные тонкие нити спинальных нервов, выходящих за пределы позвоночника. Их еще называют «конским хвостом», потому что внешне они на него очень похожи. Шанс, что игла случайно попадет в нерв, примерно такой же, как проколоть волос в конском хвосте. Практически невозможно – даже если пытаться специально.

Сестра была великолепна. Я отлично ее помню [5] «я отлично ее помню»: Мне никогда ее не забыть. В то время я не знал, что она была членом «Храма народов», религиозной секты Джима Джонса, которая в те годы располагалась неподалеку от Юкии, но вскоре переехала в Гайяну. О ее членстве в секте я узнал только когда обнаружил ее имя (как и имена многих других моих знакомых) в списке жертв массового самоубийства, инициированного Джонсом. . Она подготовила набор для люмбальной пункции, распечатала его и уже подвешивала капельницу, когда мать привезла ребенка.

Я немедленно проводил их в процедурную и осмотрел малыша. Не помню, какая у него была температура, но точно очень высокая. Он был очень бледен, дыхание учащенное. Я спросил, может ли он посмотреть себе на ноги (проверка на подвижность шеи), но шея у него совсем не сгибалась. Я не стал расспрашивать дальше, быстро сообщил матери, что дело серьезное, подозрение на менингит, и надо немедленно сделать люмбальную пункцию. Она кивнула. Ребенок уже сидел на столе, так что, с помощью медсестры, мы уложили его на спину, потом перевернули на бок и помогли свернуться в клубок для пункции.

И тут он перестал дышать.

А я мгновенно понял, в чем было дело. Даже после всех прошедших лет, тот момент мне вспоминается как самый страшный за всю мою карьеру в медицине.

Помимо ушных заболеваний и менингита, есть еще один вариант развития ХИБ-инфекции: так называемый эпиглоттит, воспаление надгортанника. Анатомически надгортанник представляет собой клапан в форме листка, прикрепленный к передней стенке глотки, непосредственно над входом в трахею. Это своего рода дверца, которая закрывается, не позволяя нам вдыхать пищу, которую мы глотаем, и открывается, когда мы не глотаем, а хотим вдохнуть.

Однако при ХИБ-инфекции тонкий подвижный надгортанник распухает до такой степени, что из тонкого листка превращается в подушку; чем сильней он увеличивается, тем больше перекрывает трахею, так что дышать ребенку становится все трудней.

Как же выглядят такие дети, когда их привозят к врачу? Обычно у них высокая температура, а вид больной, несчастный и напуганный. Они стараются сесть, потому что так им легче дышать. Потом они начинают откидывать голову и наклонять корпус вперед, поддерживая вес тела руками. Эта позиция, называемая ортопноэ, помогает дыхательным путям максимально раскрыться.

Иногда при дыхании они издают хрипящие звуки: это связано с сужением гортани. У них болит горло – настолько сильно, что они не хотят наклонять голову. Отчасти дело в том, что при движении боль усиливается, однако еще важнее то, что при наклоне повышается давление на надгортанник, что усиливает обструкцию и дополнительно затрудняет дыхание.

По сути, любые манипуляции с надгортанником у пациента с эпиглоттитом могут усилить отек и привести к катастрофе. По этой причине, когда врач подозревает эпиглоттит, он не просит пациента сказать «Аааа» и не сует ему в рот шпатель, чтобы посмотреть горло. Он не делает никаких уколов и не меряет температуру. И осмотр дальше не продолжает.

Вместо этого он выключает в комнате освещение и старается обеспечить ребенку покой, например, усадив на колени к матери, которая должна делать что угодно, только бы тот не волновался и не пугался, а сам бежит звонить отоларингологу, который пулей мчится к ребенку, забирает его в операционную и там, с помощью специального инструмента, бронхоскопа, вводит в гортань расширяющую трубку. После этого ребенок, наконец, может свободно вздохнуть – а с ним и все остальные.

Но я ничего этого не сделал. Наоборот, я уложил пациента на стол, помог свернуться клубком и прижал подбородок к груди – ровно в том положении, которое ему ни в коем случае нельзя было принимать.