Энтони Дэвид - Глядя в бездну. Заметки нейропсихиатра о душевных расстройствах

– Доктор, он поправится?

Говорила она правильно, лишь с легчайшим намеком на южноазиатский акцент. Она производила впечатление женщины образованной, вежливой, но прямой. Я объяснил, что я не лечащий врач, поэтому говорить, наверное, нужно не со мной. И понял, что с ее точки зрения я увиливаю.

– Вы ведь нейропсихиатр, верно?

– Да, но…

– Вам известно, что у Малика уже много лет психиатрическое расстройство, еще с юности. Он давно на таблетках и инъекциях.

– Да, так и есть, и я считаю, что ему нужно вернуться к ним… хотя трудно сказать, помогут ли лекарства, они могут даже помешать ему прийти в себя. Понимаете, на самом деле мы не знаем, как надо лечить больных в состоянии вашего сына…

– Это я понимаю, просто хотела спросить, есть ли какая-то вероятность… наверное, вы решите, что я совсем дурочка, но есть ли вероятность, что он… ну, как бы так выразиться… теперь почувствует себя лучше? Раньше при шизофрении делали операцию, лоботомию, – может быть, он повредил себе плохие, безумные участки мозга и теперь ему станет лучше? Иногда ведь советуют просто выключить и включить компьютер. Иногда в этом все дело!

Такого я не ожидал. Отчаяние несчастной матери было до того глубоко, что она разрешила себе поверить – робко, осторожно, – будто у катастрофической травмы мозга есть и положительные стороны!

Я двинулся было к выходу, но тут меня снова остановили. На койке у двери лежала девушка лет двадцати, может быть, двадцати с небольшим, – лежала на спине, руки на одеяле, веки трепещут. На стойке висел пакет с белой жидкостью, соединенный тонкой трубкой с ее животом. Рядом, наклонившись над койкой, стоял младший врач.

– Эмма, Эмма, как вы себя чувствуете?

Никакого ответа. Веки ненадолго перестали трепетать, потом задрожали снова.

– Эмма! Вы понимаете меня?

Ничего. Тогда доктор нежно, кончиками пальцев поднял веки больной, в сущности заставив ее открыть глаза. Глаза тут же закатились, видны были только белки. Это называется “феномен Белла” – рефлекторная реакция, когда закрываешь глаза. Сейчас он показал, что больная активно сопротивляется попытке насильно открыть ей глаза и всячески показывает, что находится в сознании и все понимает, как бы это ни выглядело со стороны. Врач пожал плечами, бережно закрыл глаза Эммы и повернулся, чтобы уйти. Я поманил его к себе и прошептал:

– А с ней что случилось?

Врач только покачал головой:

– Непонятно.

Через некоторое время я позвонил лечащему врачу. Мы обсудили Малика и его лекарства, составили план. Но прежде чем положить трубку, я не удержался и спросил об Эмме. Лечащий врач была реабилитолог, но не невролог и не психиатр и призналась, что симптомы Эммы ставят ее в тупик.

– Мечтаю показать ее вам или кому-нибудь из ваших коллег, – добавила она. – Но у Эммы сейчас в разгаре судебный процесс. Ее отец хочет запретить дальнейшие обследования. Он считает, что ей от них только хуже, а местные власти с ним не согласны, так что теперь решать будет судья.

Тяжелое поражение или нарушение работы мозга на грани смерти иногда приводит к коме. Кома по определению – отсутствие реакций на внешние раздражители, причем вывести больного из этого состояния невозможно. Как бы ни старались врачи, жертва комы не открывает глаза и “ничем не выказывает, что осознает себя и свое окружение” 1. Иерархия терминов, описывающих состояния от комы до полного сознания, внушает ужас. На нижней ступени лестницы – вегетативное состояние, при котором так называемые вегетативные функции – кровообращение, дыхание, пищеварение – выполняются нормально, словно ничего не случилось. В этом состоянии пациент иногда открывает глаза, и временами кажется, будто у него налажен своего рода цикл сна и бодрствования. Тем не менее возникают сомнения, насколько он осознает происходящее. Никаких целенаправленных воспроизводимых действий он не совершает. Не реагирует на сенсорную стимуляцию – громкие звуки, вспышки света, уговоры, щипки и толчки (кроме рефлекторных спазмов). Нет никаких признаков, что он понимает речь и может говорить, – повторим эту леденящую душу формулировку: больной ничем не выказывает, что осознает себя и свое окружение. В Великобритании такое состояние больного считается устойчивым, если сохраняется больше месяца, и постоянным, если больше полугода (или в течение года после черепно-мозговой травмы). Если больной выходит из него – некоторым это удается, – он поднимается на следующую ступень: теперь говорят, что у него апалличе-ский синдром (бодрствующая кома), для которого характерны некоторые целенаправленные действия, пусть даже редкие и непостоянные. Это может означать реакцию на сенсорную стимуляцию, проблески сознания или какую-то рудиментарную двустороннюю коммуникацию. Следующая ступень – более последовательная, но все же очень ограниченная деятельность: больной может взять предмет, который ему дают, выполнить простую команду, проявляет признаки узнавания, удовольствия или огорчения, когда видит знакомое лицо или слышит знакомый звук, и даже способен выговорить несколько слов или фраз. Это область тяжелой инвалидности. Такие диагнозы можно ставить лишь по результатам всесторонних неоднократных обследований на протяжении нескольких дней или недель, а главное – на основании представлений о том, что именно привело больного в такое состояние.

Простых анализов или исследований, которые однозначно позволили бы диагностировать устойчивое вегетативное состояние или апаллический синдром, не существует, поскольку нужно охватить все сенсорные модальности и несколько раз повторить исследование, однако таких больных всячески обследуют, сканируют, делают рентгеновские снимки – и все это параллельно с героическими попытками вернуть их в сознание 2.

Сканирование и другие исследования показывают глубокое поражение мозга. Особенно наглядно это видно при последнем осмотре – при вскрытии, зачастую через долгие годы после роковой катастрофы. Помимо всего, что сделали с мозгом ушибы, кровоизлияния и закупорки сосудов, после травмы нередко наблюдается еще и “диффузное аксональное повреждение” – повсеместные разрывы нервных волокон белого вещества. Почти всегда поврежден и таламус – важнейший ретранслятор нервных сигналов в глубине мозга. Этим объясняется отсутствие сознания (или мнимое его отсутствие). А если спуститься по стволу мозга, который отвечает за базовые “механические” вегетативные функции, здесь признаков поражения меньше (иначе больной не выжил бы) 3.

Жестокий подражатель устойчивого вегетативного состояния и апаллического синдрома – “синдром запертого человека”. При нем человек не в состоянии ни говорить, ни двигаться, может только моргать, открывать глаза и в классическом случае произвольно двигать ими вверх и вниз. Внутри он в полном сознании и пытается общаться с внешним миром при помощи движений глаз, что невероятно трудно и долго. Такая коммуникация позволила создать целый ряд потрясающих автобиографий, из которых самая известная, пожалуй, – “Скафандр и бабочка” француза Жана-Доминика Боби 4, бывшего журналиста. Этот синдром вызывается повреждением варолиева моста – передней стороны верхней части мозгового ствола, где проходит толстый пучок нервных волокон (тракт), по которым верхние отделы мозга передают сигналы вниз, – как правило, в результате очень точно локализованного тромбоза или кровоизлияния. Волокна, ведущие к мышцам, которые двигают глаза вверх и вниз, отходят от основного тракта чуть выше этой точки и потому сохраняются, однако все, что ниже, отключается. Информация, поступающая в мозг от остального тела и от органов чувств (зрительная, слуховая, обонятельная и вкусовая), передается другими путями и поэтому не затрагивается.