Энтони Дэвид - Глядя в бездну. Заметки нейропсихиатра о душевных расстройствах

К несчастью для Эммы, ей уже было почти восемнадцать, и подростковая больница не хотела принимать такую взрослую пациентку, которая уже не ходила в школу. Ее посоветовали направить на лечение во взрослую психиатрическую больницу. Чарльз и слышать об этом не желал. Детский психиатр был вынужден признать, что общая психиатрическая больница, где лечат острых пациентов, – неподходящее место для человека в состоянии Эммы. При этом администрация больницы начала говорить, что Эмма “занимает койку”. Чарльз решил настоять на своем. Пережитый стресс и отсутствие стоящего лечения стали для Эммы тяжелым потрясением и усугубили ее состояние. Больше никаких анализов и исследований. Эмма не будет тратить время на очередных психиатров. Отец забирает ее домой.

Тут за дело взялись все: сотрудники больницы, психиатры, юристы, юрисконсульты, социальные работники. Эмма не может ехать домой в таком состоянии – с желудочным зондом, совершенно беспомощная, без всякого плана лечения. Это был тупик. Адвокаты, получившие соответствующие указания, настаивали на соблюдении прав ребенка, решали, дееспособна ли Эмма, спорили о ее интересах, правах отца, тонкостях закона об охране психического здоровья и закона о дееспособности, праве Эммы отказаться от лечения, праве Эммы получать лечение. Препирательства длились уже месяца два, когда было постановлено, что койка в палате для больных, “нуждающихся в особом уходе после черепно-мозговой травмы”, может послужить промежуточным решением, пока не будет найдено долгосрочное. Тогда-то и появился я.

Прошло несколько месяцев, прежде чем Верховный суд постановил, что Эмму следует временно поместить в неврологическую больницу для обследования, которое определит природу ее состояния и позволит назначить лечение. Обследование заняло три недели. У Эммы взяли все мыслимые телесные жидкости – в том числе кровь, мочу и спинномозговую жидкость, – чтобы исключить метаболические нарушения, инфекции или иммунные расстройства. Биопсия мышечной ткани оказалась нормальной. На МРТ и головной, и спинной мозг тоже выглядели нормально.

Провели электроэнцефалографию. Этот метод измеряет слабую электрическую активность мозга. К коже головы подсоединяют десятки крошечных проводков, которые регистрируют электрическое напряжение, и их данные в сочетании позволяют составить карту мозговой активности – своего рода “монтаж”. ЭЭГ позволяет точно диагностировать эпилептический припадок, для которого характерен всплеск асинхронных пиков на энцефалограмме. Кроме того, существуют характерные рисунки на энцефалограмме, по которым можно определить, в сознании человек или нет. ЭЭГ в покое, на взгляд непосвященного – сплошные непонятные каракули, при помощи компьютера разбивается на узнаваемые диапазоны волн с характерными частотами. Альфа-диапазон обладает частотой 8-13 Гц, и это ритм сознания. Лучше всего его альфа-волны регистрируются датчиками, подсоединенными к затылочной части головы, и особенно хорошо они заметны, когда больной закрывает глаза и расслабляется. Тета-волны имеют частоту от 4 до 8 Гц, а дельта-волны – до 4 Гц. Эти волны, более медленные, колеблются на заднем плане, но выходят на передний в случаях, когда сознание нарушено. ЭЭГ во сне обладает своим набором диапазонов частот, однако глубокий сон отражается в волнах меньшей частоты, без альфа-полосы, однозначно свидетельствующей, что человек в сознании. Частоты выше альфа-диапазона, как правило, патологичны и обычно вызываются воздействием химических веществ, в том числе интоксикацией. Устойчивому вегетативному состоянию и апаллическому синдрому не соответствует никаких характерных особенностей ЭЭГ, поскольку при них картина обычно сугубо индивидуальна и зависит от того, какие участки мозга поражены и в какой степени, однако почти всегда чрезвычайно хаотична. Точно нам известно одно: при коме или устойчивом вегетативном состоянии нормальных альфа-ритмов быть не может 10. В больнице ЭЭГ у Эммы отслеживали несколько дней, а параллельно ловили мгновения, когда она приоткрывает глаза и совершает другие движения (поскольку это вполне могли оказаться эпилептические судороги), а также регистрировали, когда она спит. На ЭЭГ был виден хороший альфа-ритм – и вообще энцефалограмма, как и все остальные исследования в случае Эммы, не показала никаких отклонений от нормы. Судя по этим результатам, мозг Эммы был совершенно здоров, и она находилась в сознании.

У нас остался еще один козырь. Принципы ЭЭГ позволяют измерять и так называемые вызванные потенциалы, или потенциалы, связанные с событиями. Это колебания, наблюдаемые в течение десятков миллисекунд после стимула. Стимулом может быть вспышка света, звуковой сигнал и любое другое событие, вызывающее сенсорные ощущения; возможны и сложные последовательности стимулов, например последовательность звуков одинаковой высоты, в которую иногда вклиниваются другие ноты, и так далее вплоть до фотографий людей и мест, знакомых и незнакомых, и записанных или произнесенных слов и фраз. Стимулы повторяют несколько раз, чтобы усреднить вызванные ими колебания относительно фоновой активности. Постоянные колебания, или потенциалы, длящиеся до 150 миллисекунд (мс) после стимула, указывают на раннее сенсорное восприятие и не предполагают осознанности, в то время как потенциалы, сохраняющиеся дольше 250 мс (то есть четверти секунды) предполагают определенную степень сложной обработки. Поэтому, если мы играем последовательность одинаковых нот, а затем одну другую ноту, мы рассчитываем увидеть характерный положительный всплеск примерно через 300 миллисекунд после неожиданной ноты 11, что указывало бы на то, что мы обманули ожидания испытуемого; либо, если мы читаем испытуемому осмысленную фразу, которая заканчивается неподходящим словом, мы рассчитываем увидеть отрицательное электрическое отклонение примерно через 400 мс или больше с момента начала слова, что опять же говорило бы о более глубокой обработке информации – пожалуй, о ее “обдумывании”. Невозможно выделить конкретную точку, где на фоне работы поразительного нейронного процессора, вовсю трудящегося вне всякого сознания, проявляется сознание и мышление, однако такие отложенные реакции все же принято считать признаком осознанного мышления 12.

Эмме показали последовательность ярких вспышек света, которые вызывают реакцию, даже когда у человека закрыты глаза. Ее реакция подтвердила, что мозг как минимум регистрирует визуальные стимулы, и то же самое мы обнаружили, когда провели аналогичный тест со звуковыми сигналами. Последовательность произнесенных английских слов вызвала совсем иную реакцию, чем акустически эквивалентные не-слова. Осмотреть Эмму приходили самые разные специалисты – точь-в-точь волхвы, – и каждый выносил свое суждение. Ни одно исследование, ни один специалист не выявили признаков поражения мозга. У Эммы не было никакой травмы или болезни неведомой природы и причины; напротив, все указывало, что у нее здоровый организм и здоровая нервная система. Так что это, безусловно, было психиатрическое расстройство. Противопоставление “настоящих” физических болезней и “ненастоящих” психиатрических ошибочно, однако на его основе часто делают выводы. Пригласили психиатра, который сотрудничал с неврологическим отделением. Врачи вместе разобрали тома накопившихся результатов и заключений и подтвердили, что у Эммы не какой-то недиагностированный физический недуг, а психиатрическое расстройство. Возможно, синдром тотального отказа (со всеми оговорками), возможно, необычная форма депрессии, так называемый депрессивный ступор, возможно, кататония 13. Поскольку всесторонний сестринский уход в последние три месяца не дал никаких результатов, оставался единственный метод лечения, показанный и при депрессивном ступоре, и при кататонии: Эмме, вероятно, поможет электрошоковая терапия.