Энтони Дэвид - Глядя в бездну. Заметки нейропсихиатра о душевных расстройствах

Большинство из нас представляют себе, что такое электрошоковая терапия, по фильмам вроде “Полета над гнездом кукушки” с Джеком Николсоном (1975) и “Подмены” (2008) с Анджелиной Джоли. В первом фильме электрошоковую терапию проводили в “немодифицированном” виде, то есть без общего наркоза – от этой практики отказались еще в начале пятидесятых, и наблюдать подобное, конечно, очень страшно. Фильм “Подмена” основан на подлинных событиях, произошедших в 1928 году и тщательно воссозданных режиссером Клинтом Иствудом. Немодифицированной электрошоковой терапии подвергают мать (ее играет Джоли), у которой похитили ребенка, а государство покрыло это преступление. Однако электрошоковую терапию изобрели только в 1938 году. Доктор Шэрон Пакер в своей книге “Злодеи-психиатры в кино: от Калигари до Ганнибала” (Sharon Packer, Cinema s Sinister Psychiatrists: From Caligari to Hannibal) 14 приводит возможное объяснение, почему кинематографистов так интересует электрошоковая терапия, – пожалуй, исчерпывающее: “Жертва бешено бьется… кругом сложные механические аппараты, вспышки света, загадочные переключатели… Сцены электрошоковой терапии говорят зрителям, что на экране происходит нечто таинственное”. Сравните это со сценой, где медсестра подносит протагонисту две таблетки и стаканчик воды. Есть разница.

В 1980 году в журнале British Journal of Psychiatry была опубликована статья, согласно которой 82 % из 166 пациентов, прошедших электрошоковую терапию, заявили, что это не страшнее, чем визит к зубному 15. Однако в 2003 году Дайана Роуз, исследовательница рынка услуг, опубликовала в British Medical Journal метаанализ 16, где провела различие между данными опросов, которые отчасти инициировали и планировали сами потребители (пациенты), и данными опросов по инициативе врачей. Роуз с коллегами обнаружили, что у первых уровень удовлетворенности составляет меньше 50 %. Либо за прошедшие десятилетия изменилось общее отношение к процедуре, либо и в самом деле важно, кто задает вопросы (а возможно, играет роль и то и другое).

Электрошоковая терапия, пожалуй, самая спорная и едва ли не самая экзотическая из всех сомнительных лечебных процедур в психиатрии 17. Как уже упоминалось, ее проводят под общим наркозом с применением мышечных релаксантов, обычно в особом кабинете в психиатрической больнице, отведенном для этой цели. Пациенту дают наркоз, а затем психиатр подсоединяет две пластины либо к вискам пациента, либо к одной стороне его головы. На несколько секунд включают ток, что вызывает эпилептическую судорогу. Мышечные спазмы сводятся к минимуму, но все же наличествуют, поэтому заметны физические проявления судороги: больной зажмуривается, напрягает челюсть, руки и ноги у него дрожат – заметно, но отнюдь не “бешено”. Это длится от десяти до сорока секунд, а затем проходит. Минуты через две пациент отходит от наркоза и иногда чувствует себя несколько оглушенным, однако, немного отдохнув и выпив чашку чаю, готов вернуться в палату и даже ехать домой, если процедура проводится амбулаторно. По принятому протоколу назначают курс из шести процедур, которые проводят, как правило, два-три раза в неделю в течение двух-четырех недель.

Поскольку у электрошоковой терапии такая спорная репутация и к тому же при ней требуется общий наркоз, а это считается вредным для здоровья, и поскольку вокруг этой процедуры вообще столько разговоров, ее обычно рассматривают как последнее средство, если не помогают ни психологические методы, ни лекарства. Еще ее назначают, когда состояние больного опасно для жизни, скажем, при тяжелом обезвоживании или постоянных попытках суицида. Также к электрошоковой терапии прибегают при диагнозах, предполагавшихся в случае Эммы, а иногда, с осторожностью, при шизофрении (если наличествует серьезный компонент сниженного настроения, а лекарства не помогают) и крайне редко – даже исключительно редко – при мании.

Но помогает ли она? Попытки свести воедино все результаты старых контролируемых клинических испытаний обычно дают осторожное “да”, которого достаточно, чтобы британский Национальный институт передового опыта в области здравоохранения с его неизменной осмотрительностью все же рекомендовал электрошоковую терапию в своих руководствах – правда, лишь для считанных, тщательно отобранных состояний 18. Однако качественных исследований на больших выборках и с долгосрочным отслеживанием (чтобы понять, на какое время сохраняется положительный эффект) крайне мало. На то есть несколько причин, не в последнюю очередь – непреодолимые логистические трудности в организации рандомизированного контролируемого исследования, где все испытуемые находятся в тяжелом, а иногда и опасном для жизни состоянии 19.

У электрошоковой терапии есть и другой крупный недостаток: для ее применения отсутствует четкое обоснование. Первоначально считалось, что эпилептические припадки и психоз взаимно исключают друг друга, но впоследствии от этой теории отказались. Когда ученые попытались выяснить, какой биологический механизм стоит за лечебным действием процедуры, оказалось, беда не в том, что электрошоковая терапия не оказывает измеримого воздействия на уровне нейромедиаторов, гормонов мозга, факторов роста нейронов, генов, регулирующих обмен веществ в мозге, и так далее, – беда в том, что она влияет на все это без разбора. Какой бы ни была актуальная нейробиологическая теория, скажем, воздействия антидепрессантов, можно ручаться, что и электрошоковая терапия, если поискать, действует так же.

Наконец, для электрошоковой терапии, как и для любого действенного метода лечения, нужно найти равновесие между пользой и вредом. Ясно, что это инвазивная процедура, а провоцировать у человека припадок, даже под строжайшим врачебным контролем, в нормальных обстоятельствах не то чтобы желательно. Главный побочный эффект – потеря памяти. Первые исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев это временно и проходит бесследно, однако работа Дайаны Роуз и ее коллег наталкивает на мысль, что амнезия после электрошоковой терапии бывает значительно чаще и иногда оказывается устойчивой. Это противоречие можно объяснить тем, что, если спросить самих больных, они часто отмечают, что у них возникли проблемы с памятью, однако не в состоянии (и не должны) определить, с чем это связано – с нарушениями памяти, которые, как известно, сплошь и рядом сопровождают тяжелую депрессию, или с электрошоковой терапией. Так что единственное, что можно сказать с уверенностью, – электрошоковая терапия еще сильнее истощает систему памяти, которая и без того страдает при депрессии, однако это, вероятно, со временем проходит.