Рустем Юнусов - То ли свет, то ли тьма

– Чистосердечное признание – это уже хорошо.

Далее я говорю им о двух синдромах, которые вертятся у меня в голове, и в заключении закидываю удочку:

– Я уже подвел вас к диагностической версии…

– Васкулит, – произносит с умными глазами молчаливый, сосредоточенный студент.

– Сообразил, молодец.

– А вот профессор Сметнев пишет, что для того, чтобы поставить диагноз «системный васкулит», нужно как минимум из пяти три больших синдрома, – возражает, держа перед собой учебник, один из студентов.

У него черные, зачесанные назад волосы, небольшая голова на длинной тонкой шее, мелкие черты лица, с круглыми линзами очки. Студенты его кличут Очкарик. Несмотря на то, что он молод, спина его согнута в дугу, колени подогнуты, и невольно, глядя на него, думаешь: «Ничего, что грудь вогнута, зато спина колесом». Это оттого, что он заучился, не знает свежего воздуха, не поднимает от книжек головы. В настоящее время среди студентов это редкий тип. Таких студентов про себя я называю «книжник». Читает он медицинской литературы много и не знает других радостей жизни, черпает информацию из книг, журналов, Интернета и верит всему. И эта часто противоречивая информация так перемешалась в его голове, что получилась каша, которую ему не расхлебать одному. Я ему говорю:

– Наша задача поставить диагноз на самом раннем этапе заболевания, когда еще нет значительной функциональной недостаточности органов и систем, а когда появятся три синдрома, нам трудно уже будет сдержать прогрессирование болезни.

– Вызовем плотника, – неудачно сострил один из студентов.

– Зачем? – спросил его «книжник».

– Чтобы плотник сколотил ящик.

Слова студента вызывают оживление в группе.

– То, что у больной васкулит – это всего лишь правдоподобная версия. Вполне возможно, что он осложнил другое заболевание, которое еще скрыто от нас.

Далее я объясняю студентам, что такое первичный и вторичный васкулит, а в перерыве вновь иду к больной – в истории болезни не оказалось выписки из онкологического диспансера.

Больная держит выписку в целлофановом пакете под подушкой. Меня прежде всего интересуют посевы крови и жидкости из брюшной полости и нет ли у больной лямблий в желчном пузыре. Ведь если мы выставим диагноз «васкулит» и назначим преднизолон, то скрытая инфекция на фоне гормонов вспыхнет, и нам это пламя уже не погасить!

В онкодиспансере ответственно подошли к обследованию больной и написали подробную выписку. Посевы крови на стерильность были отрицательные. Исследование желчи не проводили, зато взяли на посев жидкость из брюшной полости. При этом был высеян стафилококк, но не обычный, а метициллинрезистентный. У него отсутствует чувствительность ко многим антибиотикам. Обнаружение стафилококка в жидкости из брюшной полости – это ключик к диагнозу, но в онкодиспансере этим ключиком почему-то не воспользовались.

– Вы докторам говорили, что у вас из жидкости, полученной из брюшной полости, высеян стафилококк? – спрашиваю я больную.

– А никто и не спрашивал.

– Ну, вы же сами медик, работаете старшей медсестрой, должны понимать, что к чему.

– Какой же я медик, получаю-отпускаю лекарства да воюю с сестрами и санитарками.

– Вы выписку докторам показывали?

– Лечащему врачу. Он бегло ее при мне прочитал и тут же вернул, а больше никто не спрашивал.

В дальнейшем, чтобы выяснить, нет ли у больной ложной кисты поджелудочной железы, хирурги ввели в брюшную полость гибкий зонд, пропунктировали обе полости, которые оказались и не полостями – их симулировали спайки, взяли из них на анализ жидкость, но в ней ферментов поджелудочной железы не нашли. Таким образом был снят диагноз о ложной кисте поджелудочной железы.

Мы же со студентами решили, что больная на работе «подцепила» стафилококк, произошло заражение крови, которое осложнилось вторичным васкулитом. Клинику определял васкулит, а корень болезни не был виден. Особенностью случая было то, что стафилококк был высеян не из крови, а из жидкости, скопившейся в брюшной полости.

Написали мы в историю болезни свое заключение, назначили должную терапию. Хирурги нас поблагодарили, особенно за то, что сложную, непрофильную для них больную мы рекомендовали перевести в терапию.

Но скоро у нас сказка сказывается, да долго дело делается. Заведующий кардиоревматологическим отделением стал косо посматривать на меня. У нас перевести сложную больную из отделения в отделение – проблема. Вот если бы она была престижной пациенткой или бизнес-леди, тогда бы другое дело. А так заведующий кардиоревматологическим отделением ознакомился с нашим заключением, встал в позу и написал в истории болезни, что больной следует еще раз переповторить большой перечень исследований.

Хирурги ко мне! Чтобы довести вопрос до логического конца, я иду к шефу. У него большой административный ресурс: все схвачено – вплоть до того, что и дочка министра здравоохранения под его руководством сделала диссертацию.

Когда я изложил шефу историю заболевания больной, то он со мною во всем согласился и даже в заключении сказал:

– Случай весьма интересный, ты его из поля зрения не упускай, что дык обсудим его на утренней конференции. Можно также его описать и толкнуть статью в журнал.

Мнение шефа о целесообразности перевода больной в терапию я в историю болезни записал.

– Вот, прочитай и готовь место, – сказали хирурги заведующему кардиоревматологическим отделением, но в вопросе перевода больной наш заведующий всегда стоит насмерть.

Он побежал к шефу и сказал, что я в истории болезни упомянул его имя. Разразился скандал.

– Ты почему в истории болезни упомянул мою фамилию? Свое мнение о больной в историю болезни могу записать только я, – не своим голосом сказал мне шеф, при этом его лицо перекосилось так, что я даже подумал: «Уж не хватил ли тебя апоплексический удар!»

– В интересах больной как было, так и записал. Мы же этот случай с вами обсудили.

На повышенных тонах состоялся напряженный диалог, но в конечном итоге больную в терапию перевели и вылечили. Только вот заведующий кардиоревматологическим отделением после этого случая полгода не разговаривал со мной.

Почему шеф не засвечивается в историях болезни – понятно. За ним не один грешок, и он боится в очередной раз ошибиться. Одно дело читать лекции студентам и внушать, как следует ставить диагнозы и лечить, и совсем другое – самому принимать решения у постели сложных в диагностическом плане и тяжелых больных.

Как-то входит Салават Зарифович в доцентскую. На нем лица нет. Он говорит:

– Из Набережных Челнов в первом блоке кардиоревматологического отделения, в третьей палате лежит девушка восемнадцати лет. Это не мой блок. Его консультирует Саяр Файзыллович, но меня попросила посмотреть больную лечащий врач. Девушка болеет системной красной волчанкой несколько лет, поступила с обострением. В ряду прочего, у нее на правой голени трофическая язва размером с пятак. Я расценил язву как проявление воспаления сосудов вследствие волчанки, поэтому и произошло нарушение кровоснабжения тканей. Свое мнение я в истории болезни записал, расписал лечение. Для снятия обострения увеличил дозу преднизолона. После меня смотрит больную Саяр Файзыллович. С моим мнением он не соглашается, уменьшает дозу преднизолона, назначает антибиотики. Обо всем этом меня никто не ставит в известность. Больной становится хуже, вокруг трофической язвы появляется краснота. Больную показывают шефу. Он думает так же, как Саяр Файзыллович, и ставит диагноз: рожистое воспаление нижней трети правой голени.