Михаил Семаго - Типология отклоняющегося развития. Варианты аутистических расстройств

Поведение на приеме и особенности обследования.Поскольку чаще всего первичное обращение к специалистам детей с выраженными нарушениями коммуникации и автономностью происходит в возрасте 1,5–2 лет, предлагаем описание наиболее характерного поведения в процессе консультирования ребенка именно этого возраста.

Такой ребенок, оказавшись в новом помещении с новыми людьми, явно не демонстрирует дискомфорт и может вести себя двумя способами. В первом случае он никак не реагирует на происходящее, но старается находиться в непосредственной близости от родных – пусть спиной, но на небольшом расстоянии. Во втором случае ребенок сразу «течет» по «линиям поля» (по К. Левину) внешних объектов, не застревая и не останавливаясь ни на одном из них. Например, он может взять машинку, покрутить колесо и положить на пол, затем перейти к следующей игрушке и так далее. В обоих случаях ребенок будет демонстрировать пассивное полевое поведение, то есть его исследовательская активность будет минимальна, но предметность внешнего поля, особенно его сенсорные качества, будут привлекать ребенка, как бы управляя его поведением. Именно это свойство «завлекаемости» различными сенсорными стимулами можно использовать как возможность организации хоть какого-нибудь совместного действия и создания ситуации элементарного разделенного, совместного внимания хотя бы по поводу заинтересовавшего ребенка предмета или стимула. Ребенок, как правило, не откликается на призывы взрослых, автономен в поведении, но чем он старше (ближе к 2,5–3 годам и далее), тем вероятнее он будет своеобразно, но тем не менее реагировать на просьбу, призыв мамы («подойди», «вытрем сопли», «снимем сапожки»). На речь чужого взрослого ребенок не откликается, но вне зависимости от его (взрослого) активности может бросить на него прямой и открытый взгляд, однако это будет взгляд «сквозь человека». Если предмет, которым взрослый заинтересовал ребенка, находится вне зоны прямой досягаемости, ребенок может подойти к взрослому, взять его за руку и его рукой достать интересующий предмет (например, баночку с мыльными пузырями или новогоднюю переливающуюся блестяшку, музыкальную игрушку и т. п.). Но скорее ребенок станет использовать взрослого как ступеньку, встав на его колени, плечи, с тем чтобы достать этот предмет самостоятельно. При этом ребенок может недовольно вокализировать, «поднывать».

Возникает впечатление, что ребенка в принципе невозможно обследовать, оценить уровень его развития, в том числе и когнитивного, поскольку он не доступен продуктивному контакту, автономен и не демонстрирует разделенного внимания. Чаще всего ближе к среднему дошкольному возрасту ему ставят диагноз «аутизм с умственной отсталостью», но зачастую даже самый тяжелый безречевой и автономный в поведении ребенок может в какие-то моменты демонстрировать достаточный уровень сформированности того или иного интеллектуального навыка, что не отвечает одному из основных критериев умственной отсталости – «тотальности». Скорее речь идет о выраженной неравномерности психического развития ребенка. В данном случае можно говорить об определенной неподготовленности специалистов, неспособности «пробраться» в особый мир ребенка, актуализировать его закрытые от социума возможности и оценить их. Предметы и игрушки не провоцируют ребенка на специфические действия, он просто сбрасывает их на пол и, как правило, не смотрит на сам процесс. При попытке взрослого вмешаться в действие пассивно уходит от контакта, «утекает» или не реагирует вовсе. Безусловно, в целом поведение ребенка не адекватно сит уации. Но есть определенные приемы, позволяющие частично понять уровень его развития.

Поначалу имеет смысл использовать так называемое включенное наблюдение – позволить ребенку освоиться в поле новых сенсорных впечатлений, внимательно наблюдая, что особенно привлекает его, какие стимулы внешней среды вызывают максимальный интерес.

Можно использовать и специально приготовленные потенциально привлекательные для ребенка предметы. Это в первую очередь переливающиеся или светящиеся шарики, сенсорные палочки, мозаики по типу калейдоскопа, блестящие новогодние украшения. Хорошо иметь баночку с мыльными пузырями или небольшое зеркальце, которым можно пускать блики.

Поняв, на какой сенсорный сигнал ребенок «ведется», можно привлечь его внимание уже к другим предметам, например к ярким кубикам, элементам мозаики, пазлу. Если медленно дождиком высыпать эти предметы из коробочек, потом на глазах ребенка быстро их собрать и снова высыпать, то очень вероятно, что ребенок сам сложит все еще раз, чтобы снова увидеть, как они рассыпаются. Можно поставить в поле зрения ребенка яркий сортер или что-нибудь аналогичное. Тогда, натолкнувшись на него, малыш сложит его сам. Все специальные диагностические задания не должны предъявляться ребенку «в лоб», скорее просто постепенно появляться в поле зрения и привлекать его.

Если какой-либо предмет заинтересовал ребенка очень сильно и он уже успел «поиграть» с ним, через некоторое время, пока интерес не потерян, можно попробовать убрать предмет так, чтобы ребенок не смог просто достать его. Таким образом можно понять, что сделает ребенок: обратится ли он к взрослому, как именно, как изменится его поведение, возникнут ли аффективные реакции и какого знака они будут.

В этой же ситуации важно оценить речевые изменения – усиление вокализаций, появление слов или простых моторных стереотипий при затруднении. Понятно, что доводить до аффективной вспышки ребенка не нужно, но прогностически важно посмотреть, как изменится стратегия поведения автономного ребенка в такой ситуации. При самом неблагоприятном варианте исчезновение интересующего предмета усугубит автономность ребенка.

Важно понять, как ребенок «просит» у близких попить, как сообщает, что он устал, как проявляется дискомфорт, как меняются поведение в целом и отдельные реакции в различных ситуациях.

Очевидно, что с таким ребенком невозможно работать за столом, – необходимо организовать иную предметную среду, которая поможет раскрыть его возможности. На ковре в кабинете, где сенсорные стимулы минимизированы и игрушки большей частью убраны, из ящика достаются именно те предметы и задания, которые могут вызвать интерес, поначалу чисто сенсорный. Это могут быть разноцветные вкладывающиеся друг в друга стаканчики; разные по цвету, форме и величине геометрические фигуры, которые можно надеть на соответствующие стерженьки, простые доски-вкладыши (по типу первой доски Сегена) с целыми геометрическими формами. То есть, по сути, специфичный диагностический конструктивный материал, который взрослый демонстрирует так, чтобы он попал в поле зрения ребенка и заинтересовал его. Принципиально важно, чтобы все задания соотносились с реальным паспортным возрастом ребенка и были доступны выполнению условно нормативными детьми его возраста. В этой ситуации, привлекая внимание к предмету, мы часто обнаруживаем, что ребенок легко соотносит предметы по их относительной величине (стаканчики), правильно раскладывает фигурки по форме (стерженьки или доски-вкладыши), легко сортирует их по цвету. При этом он не будет слышать заданий взрослого (и лучше их ему не давать), он просто будет манипулировать предметами, но внутри его манипуляций мы сможем увидеть как способ его действия, так и стратегию выполнения задач. Взрослому в эту деятельность физически внедряться не стоит, но имеет смысл одобрительно отозваться о ребенке, похвалить его, сказать, какой он молодец.