Михаил Семаго - Типология отклоняющегося развития. Варианты аутистических расстройств

Некоторые дети так и остаются условно неречевыми.

Вероятностный прогноз дальнейшего развития.Такие дети могут оставаться автономными и неречевыми. При этом никаких продуктивных расстройств не возникает, ребенок как будто «инкапсулирован» в своем состоянии. С годами нарастает и становится очевидным когнитивное снижение. В подростковом возрасте проявляется больше негативизма, но основные трудности связаны с сохранением ранних тяжелых аутистических форм поведения у выросшего ребенка, обладающего физической силой и крупным взрослым телом.

Эта группа детей принципиально отличается от описанной выше как по поведенческим, так и по аффективным проявлениям.

Если детей с тяжелыми нарушениями коммуникации и автономностью характеризует глубокая аффективная патология (отрешенность от внешней среды), они практически не имеют точек целенаправленного взаимодействия с окружающим миром, то для детей с выраженными нарушениями коммуникации и стереотипиями характерно активное отвержение мира, уровень регуляции определяется стереотипами. Для них характерно активное стремление к сохранению постоянства окружающей среды, коммуникативных и речевых форм, избирательное стремление к привычным формам деятельности.

Когда ребенок находится в состоянии выраженной тревоги и беспокойства, любые, даже незначительные сенсорные стимулы, тем более телесные воздействия, вызывают у него значительное усиление различных стереотипий и других проявлений страха.

Причины обращения.Родители обращаются за помощью достаточно рано, уже в первые полгода жизни ребенка, обычно идут к врачам-неврологам, поскольку жалобы связаны в первую очередь с неврологическими проблемами (беспокойство, нарушения сна, постоянный крик и т. п.). Нередко специалисты этого профиля выявляют определенные особенности (чаще всего синдром повышенной нервномышечной возбудимости), назначают соответствующее лечение, которое, как правило, не сильно облегчает жизнь ребенку и его родителям, не приводят к позитивным изменениям. Особенности аффективного развития проявляются у таких детей, как и у детей с грубыми нарушениями коммуникации и автономностью, очень рано – по сути, с первых месяцев жизни.

История раннего развития.Такой ребенок на первом году жизни очень беспокоен, часто чрезвычайно мало спит, путает день и ночь, много и беспричинно плачет, очень чувствителен к внешним сенсорным стимулам, воздействиям – не только к звуковым, но и к тактильным, световым. Не переносит мокрое белье и даже памперсы. Эта гиперчувствительность, по-видимому, является причиной постоянного беспокойства ребенка, плача, дискомфорта. Родители часто рассказывают, что такая чувствительность вынуждала их выключать все звонки, буквально замирать, если ребенок заснул. Сон ребенка, как правило, короткий, прерывистый, чуткий.

Таким образом, можно говорить о значительном снижении порогов чувствительности у таких детей (в отличие от повышенных порогов чувствительности у детей с автономностью). С раннего возраста такой ребенок оказывается стереотипен во всех формах жизнеустройства: позе принятия пищи, позе засыпания, ритуалах кормления, одевания, засыпания и т. п.

Эти предпочтения, начиная формироваться с раннего младенчества (с 2–3 месяцев), к 7–8 месяцам становятся явными для родителей. Если это не первый ребенок в семье, то уже начиная с этого возраста родители начинают бить тревогу. Особое беспокойство вызывает жесткая стереотипность в общем режиме и в первую очередь в режиме питания. Такой ребенок остро переживает изменения в режиме, в том числе режиме кормления – отказывается есть что-либо, кроме материнского молока или одного вида прикорма из бутылочки с определенной соской, но часто вовсе не принимает прикорма. По мере взросления, к 7–10 месяцам, избирательность в бытовой жизни нарастает – малыш может сосать только определенную соску, накрываться одним одеялом, проявляя признаки явного дискомфорта, когда родители пытаются что-то изменить. Все это может быть описано как очень яркое проявление феномена тождества .

Грудное вскармливание не прекращается очень долго, в том числе и потому, что ребенок крайне избирателен не только в форме приема пищи, но и в самой пище. Что касается сроков моторного развития, то они, как и в случае детей с автономностью, соответствуют среднестатистическим: ребенок вовремя держит голову, переворачивается, садится, около года начинает ходить. Сроки предречевого развития также не нарушены: гуление и лепет возникают вовремя, но гуление чаще всего обедненное и появляется исключительно в ситуации комфорта ребенка, то есть при сохранении стабильных форм ухода за ним. Лепетная речь может быть как обычной, так и обедненной. Ближе к году родителям кажется, что ребенок произносит простые слова «мама», «папа», но в дальнейшем словарь особо не разрастается, остается узко привязанным к ситуации, и ребенок чаще реагирует не словами, а криком. Ближе к 2–2,5 годам появляются эхолалии и простые речевые стереотипии типа: «тики-тики», «диги-диги».

Что касается понимания речи , такой ребенок, хоть и ограниченно для своего возраста, но понимает простую бытовую контекстную речь, в спокойных и привычных для себя условиях может выполнить просьбу матери: «положи», «покажи», «дай» и т. п. В ситуации же тревоги выявить это не представляется возможным.

Некоторые бытовые навыки (прежде всего туалетные) остаются большой проблемой. Неудачный опыт приучения к горшку может сформировать стойкий страх самой ситуации дефекации, принося ребенку реальные страдания.

Ближе к 2 годам появляются моторные стереотипии, которые возникают не только в ситуации тревоги и беспокойства, но и в ситуации радости или на фоне даже незначительного утомления. Это преимущественно мануальные стереотипии (потряхивание кистями рук, движения локтями и т. п.), но ребенок также может демонстрировать манежный бег (по кругу), бегание из угла в угол, хождение на цыпочках и, как мы уже отмечали, речевые стереотипии. Сразу оговоримся, что во всех этих стереотипиях нет изощренности и вычурности – они простые ! Впоследствии мы покажем, что в случае регрессивных вариантов искаженного развития возникают уже нетипичные вычурные стереотипии .

Основным радикалом поведенческих нарушений является чрезмерно легко возникающее беспокойство, страх, чувство дискомфорта. Эти страхи фиксируются и связываются с ситуациями, их вызвавшими, – неожиданным стуком, громким звуком. К стимулам определенных модальностей (например, тактильной) такой ребенок может быть особо сензитивен, пороги его чувствительности значительно снижены в большинстве модальностей, и тогда сильный дискомфорт и страх может вызывать даже умеренный раздражитель. В большинстве случаев у наблюдаемых нами детей с подобным вариантом развития с раннего возраста (до 2 лет) возникали и прочно фиксировались страхи горшка, мытья головы, стрижки ногтей, волос, ярко одетых людей. Наряду с перечисленными сильнейшими конкретными страхами у таких детей легко возникает генерализованный страх, вызываемый изменением привычных условий жизни. Изменения обыденной, привычной жизни (даже столь незначительные, как приход врача или гостя) могут серьезно сказаться на состоянии ребенка, заметно усилив его тревогу и связанные с ней аутостимуляционные действия – чаще моторные, реже речевые стереотипии.