Журнал Наука и жизнь, 2000 № 04

Сегодняшнюю «погоду» в представлениях о природе болезней делают в основном молекулярные биологи, генетики, биохимики, работающие на уровне внутриклеточных структур и химических реакций. Эти исследования настолько сложны, что, к сожалению, остаются, мягко говоря, малоизвестными врачам лечебно-диагностической сети. Я — из их числа. Тем не менее утверждать, что теперь медицине все понятно и болезни не сегодня-завтра исчезнут, мне кажется, преждевременно. Так что продолжим задавать вопросы.

Изучая в течение без малого 40 лет на послойных срезах и под микроскопом удаленные во время операции различные органы больных людей, а также органы умерших от болезней, я старался обращать внимание не только на сам патологический процесс (воспаление, опухоль и т. д.), но и на нормальные участки больного органа. Я пытался найти объяснение постоянству появления язвы и рака на малой кривизне выходного отдела желудка или преимущественно в прямой кишке, а туберкулеза — в верхушке легких и т. д.

К удивлению, в абсолютном большинстве случаев наряду с изменениями, связанными с самой болезнью, я обнаруживал и другие. Эти другие изменения широко упоминаются в литературе, но только тогда, когда они имеют самостоятельное значение и касаются всего органа или большей его части, но ни в коем случае — в качестве обязательного и постоянного условия морфологической картины болезней.

Речь идет о различных мелких, малозаметных и потому чаще недоступных ранней диагностике тканевых дефектах и несообразностях. Какая связь между болезнью и этими маленькими дефектами? С чем связано их появление? Каков механизм их возникновения? Вопросы, вопросы…

Судьба распорядилась так, что мне пришлось, как морфологу, очень тесно столкнуться с тремя заболеваниями. Но какими! Туберкулез легких. Артериальная гипертензия. Злокачественная опухоль.

Все началось во время работы в клиниках туберкулеза и хирургии Центрального института усовершенствования врачей (теперь — Российская медицинская академия последипломного обучения). Моей обязанностью было морфологическое исследование легких, удаленных во время хирургической операции.

Оказалось, что изменения в легочной ткани не ограничиваются названными патологическими процессами. Кроме туберкулезного или гнойного воспаления (либо кроме опухоли) рядом в легком всегда оказывались неправильно сформированные участки малых или больших размеров — например, расширенные и сближенные необычно толстостенные бронхи, а также кисты (до 5–8 см). Легочная ячеистая паренхима — этот резервуар воздуха — иногда оказывалась сморщенной, уплотненной и выглядела почти или совсем безвоздушной.

Почему образовались эти «неправильности»? В период развития легких произошла задержка ветвления бронхиального дерева. Мелкие и мельчайшие бронхиальные веточки при такой задержке не образовались. Связь «дерева» с дыхательной паренхимой («листвой», если продолжить аналогию) не сформировалась. Да и сама ячеистая дыхательная паренхима, содержащая воздух (делающая легкие легкими), оказалась недоразвитой либо вообще несформированной. Как бы обрубленные, неветвящиеся бронхи заканчиваются слепыми мешочками, иногда кистозно расширенными. Стенка таких бронхов-кист дефектна, часто не содержит своих естественных элементов: мышечной и эластической оболочек, слизистых желез и т. д. Такие фрагменты легких не способны функционировать, их следует отнести к порокам развития — гипоплазиям, то есть недоразвитостям.

У оперированных больных туберкулезом очаги гипоплазии имели три особенности: они были малых размеров (1–2 см), обладали стойкой привязанностью к верхушке легкого и территориально совпадали с очагом туберкулезного воспаления. Малые размеры гипоплазии практически исключали их дооперационную диагностику.

Попытаемся теперь объяснить «пристрастие» гипоплазии к верхушке легкого. Верхушки формируются только после рождения ребенка, когда он начинает дышать и когда легкие из закрытого от внешнего мира органа превращаются в открытый. Вместе с вдыхаемым воздухом в них проникают вирусы, всевозможные бактерии (в том числе и микобактерия туберкулеза), химическая и радиоактивная пыль и прочая мутагенная гадость, мешающая формированию легочной ткани. Нелишне вспомнить, что одновременно с первым вдохом перерезается пуповина, и ребенок лишается надежнейшей связи с матерью, лишается постоянного источника пищи и энергии. Теперь он уже в социальной зависимости как от своих родителей, так и от всего окружающего мира.

Итак, с большой долей вероятности можно предположить, что гипоплазия в неразвитых к моменту рождения верхушках легкого — своеобразный тест на неблагополучное раннее детство, отражение новых условий существования ребенка, наступающих после его рождения и не всегда способствующих его развитию вообще, а не только верхушек легких.

Туберкулезное воспаление возникает в недоразвитых участках легкого. Именно этим можно объяснить постоянство появления очага туберкулезного воспаления в легочной верхушке. Именно социальные корни этого явления жестко переводят туберкулез в группу социально зависимых болезней. Чем беднее и обездоленнее население, тем чаще встречается туберкулез.

А какова связь между гипоплазией и хроническим воспалением легких? Дело в том, что бронхиальное дерево здорового человека — это совершенная система самоочищения. Самоочищение достигается выделением бронхиальной слизи (мокроты), содержащей широкий спектр иммуноглобулинов, различные клетки иммунной системы, блокирующие возбудителя. Вся эта вязкая масса выводится во внешнюю среду, надежно защищая легочную паренхиму от инфекции.

Картина меняется в зоне гипоплазии. Секреция и дренаж здесь нарушены или отсутствуют, крово- и лимфообращение изменено, иммунные механизмы «не работают». Создаются благоприятные условия для консервирования инфекционного агента, а сама киста или ненормально расширенный бронх становятся резервуаром инфекции, способной активизироваться в любое время.

Участок легкого:

1— бронхиола, 2— ветвь бронхиальной артерии, 3— разветвление легочной артерии, 4— легочная альвеола, 5— капилляры, 6— гроздь.

Одна из самых распространенных болезней человека — артериальная гипертензия (по терминологии советского терапевта Ланга — «гипертоническая болезнь»). Она часто сочетается с атеросклерозом артерий. И при этом заболевании пороки развития выступают как постоянная составляющая. Чтобы стала понятной их «география», необходимо вспомнить некоторые сюжеты из физиологии кровообращения.