Алексей Леонтьев - Эволюция, движение, деятельность

На начальных стадиях восстановления после операции по Крукенбергу больные часто второй раз переживают потерю руки. Мы слышали от одного из бездвуруких больных, у которого элементарные движения конечности Крукенберга уже появились, но который практически, тем не менее, еще плохо владел ею, такую, например, жалобу: «Вот теперь (после операции) я чувствую, что действительно остался без руки… Двумя культями легче все было делать. Я и писал уже. Зажму карандаш двумя культями и – пишу. А теперь и культей одной ничего не сделаешь, и пальцы не слушаются – совсем не чувствуешь ими».

Следует, однако, особенно подчеркнуть, что все сказанное выше относится лишь к тем случаям, когда больной не научился практически владеть конечностью. Наоборот, в дальнейшем, при условии достаточно полного овладения рукой Крукенберга ее гностическая чувствительность становится более совершенной, чем чувствительность культи. Таким образом, если на ранних стадиях восстановления преимущество остается за функциями культи, то на более поздних стадиях функции руки Крукенберга резко обгоняют функциональные возможности культи. Это понятно, так как научиться действовать укороченной ампутацией конечностью, конечно, гораздо легче, чем овладеть движениями совершенно нового, хотя и более совершенного органа. Мы имеем здесь такое же соотношение, как, например, при обучении езде на трехколесном и на двухколесном велосипеде: научиться ездить на первом чрезвычайно просто, но все преимущества – за вторым, хотя вначале человек чувствует себя на нем совершенно беспомощным.

Успех восстановления функциональных возможностей после операции по Крукенбергу создает не время, а активность, настойчивость больного в обучении действиям своей реконструированной рукой.

Упомянутый выше больной Мус., которого другие больные называли в шутку «профессором Крукенбергом», обнаруживал поразительные успехи. Спустя два месяца после операции (6/V), больной впервые начинает учиться писать, а через несколько дней уже уверенно пишет пером (запись в истории болезни 14/V); 6/VI по просьбе больного ему делают операцию по Крукенбергу и на второй руке, движениями которой он столь же успешно овладевает.

С самого начала он самостоятельно тренируется в действиях оперированной рукой, придумывает сам упражнения для развития ее чувствительности: более того, он переносит свою активность и на других больных – учит их, пробует разработать целую лечебно-педагогическую систему; одно время он серьезно думает о том, чтобы переменить профессию и посвятить себя специально делу обучения инвалидов.

Связь успехов этого больного с его активной установкой на овладение функциями оперированной руки очевидна. Столь же очевидна эта связь и в противоположных случаях, когда больные, находясь в госпитальных условиях, не приобретают достаточно активной установки на восстановление, когда, по их собственным словам, они не идут дальше желания «кое-как приспособиться», научиться примитивному самообслуживанию. Восстановление у таких больных задерживается на многие месяцы; даже элементарные движения остаются у них крайне несовершенными, сила – недостаточной, чувствительность – резко сниженной.

Все это дает основание считать одним из важнейших условий быстрого восстановления наличие у больных соответствующей установки; воли к овладению функциями своей новой рукой. Существует, однако, и обратная зависимость: зависимость активности больного от успешности его первоначальных попыток овладеть движениями оперированной конечности, что в свою очередь стоит в зависимости от состояния ее гностической чувствительности. Таким образом, важная роль установки больного и его активности ни в какой мере не снимает задачи восстановления непосредственно самого нарушенного гнозиса руки.

2

Функциональное сенсорное нарушение, констатированное нами на ранних стадиях восстановления во всех случаях значительной перестройки афферентно-эфферентного поля конечности, особенно резкое после больших пластических операций, энергично перекраивающих пораженную руку, может быть обозначено, если воспользоваться острым термином Виллея, как нарушение «осязательного зрения».

Сигнализация со стороны оперированной конечности поступает достаточно исправно, простейшие сенсомоторные связи сравнительно быстро устанавливаются. Больные производят элементарные движения, удовлетворительно оценивают вес гири, выделяют оперированной рукой отдельные элементы предмета и обычно правильно оценивают материал, из которого он сделан. Они, однако, не в состоянии с помощью руки узнать предмет. У них не возникает на осязательной основе образ предмета, и их движения при закрытых глазах не подчиняются предмету, не руководятся им.

Выше, намечая исходную гипотезу, мы говорили о том, что травма руки и последующее хирургическое вмешательство, сдвигая внешнее сенсорное поле и разрывая кольцевые афферентно-эфферентные связи, вычеркивает этим онтогенетически накопленный двигательный опыт. Теперь, имея в виду также данные исследования гностической чувствительности травмированной конечности, мы должны будем уточнить наши первоначальные представления.

Нужно думать, что главное ядро общей картины функциональной недостаточности пораженной руки составляет не распад простейших проприомоторных координаций и, соответственно, не нарушение коррекции на низших или «фоновых» уровнях построения движения, но распад, который отраженно происходит, наоборот, на самых высоких уровнях, так что при этом страдают наиболее сложные функциональные системы, связанные с вторичными сенсо-сенсорными кортикальными синтезами.

Иначе говоря, мы должны предположить, что под влиянием перестройки чувственно-двигательной периферии возникает диссоциация центрального осязательно-проприоцептивного интергративного поля больной руки и зрительных гностических интеграций. Собственные механизмы управления руки, таким образом, функционально отрываются от общей системы гностической организации поведения человека. Выпадая из этой системы, рука «слепнет», становится «чужой», требующей в условиях произвольного действия специального контроля со стороны зрения; поэтому ее движения в этих условиях всегда менее совершенны, чем, например, в ситуации невольного «инстинктивного» подхватывания предмета.

Высказанная гипотеза, хорошо объясняющая всю совокупность имеющихся фактов, все же требовала, конечно, прямой экспериментальной проверки, тем более что из нее вытекают весьма важные практические следствия.

Т.О. Гиневская предложила воспользоваться для этой цели исследованием у изучавшихся нами больных явления, которое известно в психологии под названием иллюзии Шарпантье.