Алексей Леонтьев - Эволюция, движение, деятельность

Животное приспосабливается к условиям дефекта и преодолевает его в своем поведении, но оно никак не относится к дефекту, никак его не оценивает и не ставит в связи с ним никаких целей в своей деятельности.

Другое дело человек. Оценивая свое состояние положительно или отрицательно, примиряясь с положением инвалида или настойчиво стремясь к возвращению здоровья, он существенно влияет на ход своего восстановления.

Преодоление дефекта, вызванного периферической травмой, происходит не только на периферии, не только в больной руке. Здесь всегда участвуют центральные психофизиологические механизмы. Эти центральные компоненты выступают при периферическом нарушении движения, с одной стороны, как высшие механизмы координации, управления движением, а с другой стороны, как механизмы моторных установок пораженной конечности.

Мы подвергли систематическому клиническому наблюдению и экспериментальному исследованию процесс восстановления двигательной функции руки у группы раненых, находящихся на излечении в двух восстановительных госпиталях. Причины резких и стойких ограничений движений у этих больных были довольно разнообразны. Главным образом, они были связаны или с поражением периферических нервов, или с контрактурами миогенного и, частично, неврогенного происхождения. Впоследствии к этому материалу были присоединены данные наблюдения за процессом восстановления у ампутированных и больных, перенесших различные восстановительные операции. Конечно, в зависимости от этих обстоятельств процесс восстановления шел различным образом и разными темпами.

Однако было нечто сходное у всех их в отношении наиболее интересующего нас пункта, а именно: в отношении центральной психофизиологической стороны процесса. Это дает право рассматривать до известного момента полученные данные в общем виде, суммарно.

Мы начнем рассмотрение процесса восстановления движения с изменения отношения человека к двигательной задаче, осуществляемой больной рукой. Это отношение, как показал Узнадзе, не обязательно должно выступить в форме ясно осознаваемых намерений или решений, но носит характер установки, готовности произвести действие в определенном направлении и определенным образом.

Проведенное нами исследование больных с периферическими травмами костно-мышечного аппарата руки показало, что моторные установки у этих больных существенно изменены по сравнению с нормальными, и что в ходе восстановления они проделывают ряд превращений, которые имеют решающее значение для изменения общего характера движений пораженной конечности.

Как уже говорилось выше, вначале у раненого имеется установка щадить больную руку, выключить ее из деятельности. Больная рука невосприимчива, глуха к импульсам, приходящим из центра, как бы заключена психологически в «иммобилизационную [253] повязку».

На следующем этапе восстановления в значительной мере под влиянием внешних требований установка на щажение больной руки ломается. Однако больная рука или ее пораженное звено действует как бы нехотя. Оно включается обычно в действие не сразу, а спустя некоторое время, когда замещающий требуемые движения прием оказывается уж очень неудобным или утомительным. Например, больной с ограничением движений в левой кисти начинает косить, держа косу зажатой между плечом и предплечьем, или начинает строгать, упираясь в рубанок локтем, но через некоторое время этот неудобный способ его утомляет и он пытается перейти к нормальному выполнению операции. На этом этапе соотношение возбудимости здоровых и пораженных звеньев как бы меняется в пользу последних. Различие между готовностью воспринять моторный импульс между этими звеньями становится менее значительным. Достаточно небольшого утомления здоровых аппаратов, чтобы они уравнялись в отношении возбудимости с пораженными звеньями. Компенсаторные приемы уступают тогда свое место движениям втягивающейся в работу больной руки.

Коренное изменение двигательных установок происходит на третьей стадии восстановления. На этом этапе больная рука обнаруживает парадоксально большую готовность выполнить движение, чем здоровая рука, она сплошь и рядом перехватывает у последней ее функции. Интересно, что больной часто, несмотря на боль и усталость, норовит кстати и некстати применить к делу больную руку. Объективно, это изменение моторной установки совпадает с нарастанием показателей силы, степени координированности и объема движений пораженной конечности.

За счет чего же идет здесь быстрый рост практического функционирования больной руки? Кривые, изображающие соотношение динамики рабочих проб с увеличением объема и силы движения, показывают, что восстановление общей работоспособности больной руки значительно обгоняет непосредственную реституцию отдельных ее функций – объема и силы (см. рис. 16 на с. 425).

Таким образом, единственная возможность объяснить возникающий здесь эффект – это допустить, что он происходит за счет того, что в процессе компенсации совершается переход от более примитивных способов осуществления движения к более совершенным. Действительно, записанное на циклограмме ударное движение больной рукой больше напоминает движение ребенка, чем взрослого человека.

Проведенные нами специальные клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали, что компенсации представлены очень разнородной группой явлений и, главное, что на разных стадиях восстановления имеют место различные виды компенсации. Каждому этапу восстановления движения соответствует и свой особый тип компенсаций.

На первом этапе выступают так называемые широкие компенсации, которые характеризуются полным выключением пораженного звена из работы и замещением его здоровыми звеньями. В наиболее чистой и стойкой форме они наблюдаются после ампутаций. При сохранении же цельности конечности они носят временный, проходящий характер. Особенно часто они возникают у больных, впервые приступающих к трудовой деятельности. Некоторые из них обнаруживают в этом отношении поразительную изобретательность, заменяя пальцы запястьем, запястье локтем, движение одной руки движением другой, движениями ноги и т. д. Однако, такого рода замещения на следующей стадии восстановления сменяются новым типом компенсаций, которые были условно названы нами «компенсациями-транспозициями». Они характеризуются тем, что пораженное звено руки не полностью выключается из работы, а частично передает нагрузку в большинстве случаев на сохранные проксимальные звенья. Например, мелкие ударные движения в столярном деле, которые в норме выполняются почти исключительно пальцами и кистью, дополняются движениями предплечья, плеча и даже всего туловища. Эти отношения являются динамичными: в процессе восстановления компенсаторные движения затухают, в то время как пораженное звено все более активно включается в работу; происходит обратная транспозиция главной рабочей функции на пораженное звено конечности.