Алексей Леонтьев - Эволюция, движение, деятельность

Мы особенно хотели бы подчеркнуть, что восстановление пораженной функции идет здесь внутри перестройки единой двигательной системы. Ниже, на рис. 30 (с. 455), показаны три записи движений рубанком у больного с повреждением руки на различных стадиях восстановления. Верхняя линия представляет собой запись нажимов больной левой руки, средняя – движение самого инструмента, а нижняя – запись нажимов здоровой правой руки. На первой кимограмме обращает на себя внимание своеобразное «повисание» правой больной руки, ее характерная нерадивость. На второй кимограмме видно, что больная рука является более активной, более заинтересованной в выполняемом задании. Но самое интересное то, что на этой кимограмме кривая движений здоровой руки оказывается более нарушенной по сравнению с нормой, чем кривая пораженной руки. Это происходит потому, что здоровая рука все время корригирует больную, поправляет ее ошибки, как бы «опекает» ее. В том, по-видимому, и заключается восстановительная ценность этих динамических компенсаций, что на известной стадии восстановления нарушенная двигательная функция еще не может осуществиться самостоятельно больным органом, но нуждается в такой поддержке, опеке со стороны функций других органов, входящих в единую двигательную систему.

Таким образом, если компенсации одного рода препятствуют восстановлению, то другие являются, наоборот, необходимым его условием.

Драма восстановления двигательной функции, нарушенной вследствие периферической травмы, разыгрывается не только на периферии – в пораженной мышце, нерве или суставе, но при постоянном участии центральной нервной системы. Сама динамика компенсаций, которые раньше разливаются по всему опорно-двигательному аппарату, а затем начинают все теснее сжимать кольцо вокруг пораженного звена, наглядно свидетельствуют об этом. Однако перестройка движения производится центральной нервной системой не механически и не только под влиянием сенсорных импульсов, приходящих с периферии. Существует определенная избирательность, готовность периферических и центральных двигательных механизмов к восприятию приходящих к ним импульсов. И эта готовность интимно связана с основными установками личности, динамика которых, как мы уже говорили, играет особенно большую роль в процессе восстановления у человека.

Изменение отношения больного к своему дефекту и стоящим перед ним задачам, общее изменение характера производимых им комплексных двигательных операций, происходит не спонтанно, не строго параллельно изменению состояния больной руки. Как указывал еще Кац, специально изучавший психологию ампутированных, среди больных, имеющих примерно одинаковый дефект, встречаются и люди, впавшие в глубокую депрессию и очень плохо приспособившиеся к создавшимся условиям, и люди чрезвычайно активные, настойчиво преодолевающие стоящие перед ними трудности, добивающиеся поразительных результатов в восстановлении своей трудоспособности. Как показывают наши наблюдения, большую роль в изменении установок больного, в перестройке его двигательных систем играет общая организация деятельности больного, подбор предлагаемых ему практических задач. Здесь мы пришли к результатам, сходным с теми, которые были получены А.Р. Лурия на материале поражений центральной нервной системы. В последнем случае восстановление функции оказывается также зависящим от активно проводимой с больными лечебно-педагогической работы.

Исходя из этих соображений, мы исследовали не «спонтанное» восстановление функции, а восстановление, происходящее в условиях трудовой деятельности больных в мастерских трудотерапии и в условиях выполнения ими специально подобранных лечебно-педагогических заданий, направленных на развитие пострадавших сенсорных и двигательных функций.

Этот путь исследования и позволил нам выделить некоторые существенные факты, характеризующие процесс восстановления движения, которые при обычном клиническом наблюдении поведения раненого в больничной палате и во врачебном кабинете заметить не удается.

2

Для изучения динамики восстановления мы подвергли систематическому (ежедекадному) обследованию двигательной функции пораженной конечности 60 больных, работавших в мастерских трудотерапии и на сельскохозяйственных работах. У этой группы испытуемых измерялись объем движений пораженной конечности, величины динамического и статического усилий на специально реконструированном динамографе Лемана, а также эффективность выполнения ряда так называемых «рабочих проб». Последние представляли собой обычные трудовые операции: пиление ножовкой, строгание, забивание гвоздей молотком, сверление коловоротом. Условия выполнения всех этих операций, как, например, ширина распиливаемого бруска, величина гвоздя и глубина, на которую он должен быть забит, толщина бруска, который должен быть просверлен коловоротом, и т. д. оставались постоянными. Другие же данные – количество ударов, необходимых для забивания гвоздя, глубина распила, время сверления коловоротом и пр. естественно варьировались в зависимости от состояния двигательной функции пораженной конечности и служили показателями эффективности выполнения рабочих проб. Нужно при этом отметить, что рабочие пробы характеризуют не состояние той или иной отдельной двигательной функции, но уровень целостного практического функционирования руки.

Состав проведенных через это исследование раненых был довольно разнообразен как в отношении локализации, так и в отношении характера поражения. Среди них было с ранением правой руки 25, левой – 35 больных, в том числе с повреждением плеча – 26, предплечья – 14, кисти и пальцев – 20 больных. Повреждение мышц и сухожилий имело место в 35 случаях, переломы костей в 18 случаях, повреждение периферических нервов в 7 случаях. Нужно сказать, что значительная часть случаев характеризовалась сложной картиной нарушения. Переломы кисти сопровождались повреждением мышц и нервов, ограничение движений в одном звене больной руки, более или менее непосредственно обусловленное ранением, сопровождалось ослаблением движений в других звеньях, связанным с длительной иммобилизацией и т. д.

Кроме материалов изучения процесса восстановления движения у указанной группы раненых, мы привлекли также данные исследований 25 больных с поражением периферических нервов, проведенных одним из нас в Восстановительной клинике ВИЭМ (научный руководитель – А.Р. Лурия), и 15 больных, перенесших пластические операции на руке, которых мы изучали в Центральном институте травматологии и ортопедии.

Конечно, среди случаев комплексной картины нарушения движения возникающей, в силу того, что переломы костей обычно сочетаются с повреждением мышц и нервов, а ограничение движения в пораженном звене руки сопровождается ослаблением движений и в других ее звеньях, мы имели также случаи строго локальных выпадений функции отдельных мышечных групп. Однако и для этих случаев характерно все же снижение общей работоспособности руки, что и выражается прежде всего в показателях рабочих проб.