Роберт Бертон - Разум VS Мозг. Разговор на разных языках

Эту проблему уровней невозможно переоценить. Она является центральной в вопросе ограниченности возможностей нейробиологии. Если мы изучаем только кварки, это ничего не скажет нам о свойствах атома углерода, а исследование атомов углерода не откроет нам свойств того, что мы называем «жизнью», и точно так же описания низкоуровневых процессов в мозге не могут открыть для нас эмерджентные свойства, возникающие на следующих уровнях сложности. Сознание находится в нейронах не больше, чем групповое поведение – в отдельном слизевике или особи саранчи. Верить в то, что мы можем найти нейрональный коррелят сознания, все равно, что верить, что рассмотрения нейронов и их связей достаточно для характеристики поведения, организованного на более высоких уровнях сложности. С моей точки зрения, это представляет собой ошибку категоризации, которую нельзя преодолеть путем улучшения техники и методов. Только когда мы перекинем мост через провал между фундаментальной физиологией и высокоуровневыми эмерджентными свойствами и выразим это понимание в физиологических терминах, у нас появятся теоретические шансы описать нейрональные корреляты сознания.

Надеюсь, в предшествующих обсуждениях мы смогли подчеркнуть некоторые теоретические проблемы определения психического состояния пациентки Х. Но здесь существует и огромный моральный вопрос. Если б вы были ее невропатологом, как эти данные фМРТ отразились бы на ваших прогнозах и лечении? Что вы могли или должны были бы сказать близким пациентки? Если вы включили пациентку Х. в исследование, которое вы проводите, какое влияние формулировки полученных вами результатов оказали бы на других пациентов с УВС и СМС и их близких? Чтобы осветить эти вопросы, позвольте мне обрисовать некоторый практический контекст.

По весьма аккуратным оценкам, только в США около 35 000 человек бессрочно поддерживаются в устойчивом вегетативном состоянии. Еще 280 000 – в состоянии минимального сознания [184]. Даже не принимая во внимание пациентов, не попавших в статистику, за которыми ухаживают дома их близкие, ежегодная стоимость медицинских услуг доходит до сумм в миллиарды долларов. Прогнозы прогрессивно ухудшаются с увеличением длительности пребывания пациента в УВС или СМС. Совсем немного пациентов, проведших в УВС более нескольких месяцев, смогли восстановить способность вести самостоятельную жизнь. Большинство остаются глубоко инвалидами [185]. На сегодняшний день нет убедительных свидетельств, что реабилитационные усилия значительно повысили шансы на независимое существование. То, как исследования клинически бессознательных больных методами визуализации мозга подаются общественности, будет иметь сильнейшее влияние на сотни тысяч пациентов и их семьи.

Исследование пациентки Х. имело трагические, но поучительные последствия. В 2010 г. 29-летний пациент с СМС – жертва автомобильной катастрофы – смог намеренно смодулировать свою фМРТ [186]. Исследователи смогли натренировать человека отвечать «да/нет» на простые вопросы, представляя себя либо играющим в теннис, либо ходящим по дому. Активация цепи «игры в теннис» принималась за «да», цепи «хождения по дому» – за «нет». Поскольку две эти области мозга расположены относительно далеко друг от друга, было легко различить эти две реакции. Исследователям удалось установить, что мужчина смог ответить правильно на 5 из 6 вопросов. Сложность вопросов была приблизительно порядка «У вас есть братья?» и «Вашего отца зовут Александр?» [187].

Это были впечатляющие результаты. Если эти результаты подтвердятся, то по крайней мере некоторые больные в вегетативных состояниях смогут быть услышаны. Но этот метод не способен определить степень осознанности и содержания сознания, если только пациент не сможет (используя технологии) адекватно описать свое внутреннее ментальное состояние [188]. Кроме того, глупо думать о сознании как о бинарном условии – единственном психологическом состоянии, которое либо присутствует, либо отсутствует. Сознание включает разнообразные психические состояния, варьирующиеся от ясного сознания и полной ориентации до амнезии и спутанности, наблюдаемых при сотрясении, во время горячечного бреда, наркотического отравления, диссоциации, когда человек бодрствует, но у него отсутствует самосознание (как у меня в тот ужасный момент в Howard Johnson), и полного ужаса нескончаемого ночного кошмара. Главная цель исследования поведенчески не проявляющих признаки сознания больных в том, чтобы получить лучшее представление об их психической жизни в целом: их психических возможностях, их страхах, радостях и желаниях – а не просто о том, в сознании они или нет. В связи с этим технологические усовершенствования будут продолжать производить улучшенные устройства перевода – мысленные печатные машинки, способные стенографировать, что пытается сказать человек. Если мы хотим знать об их переживаниях, нам все равно придется спросить их напрямую.

С 2007 г. – момента исследования пациентки Х. – последовал шквал критики в отношении использования фМРТ для подтверждения присутствия сознания, а также указаний на потенциальные этические конфликты. Вот три продуманных комментария к этим исследованиям:

Николас Шифф, невролог из Корнельского университета, специализирующийся на измененных состояниях сознания и иногда работающий вместе с Оуэном над исследованиями УВС: «Это тот случай, когда мы не можем подтвердить осознанность только на основании результатов томографии без каких-либо достоверных свидетельств от пациента… То, что мы выборочно идентифицируем некоторые компоненты церебральной деятельности, само по себе может не отражать восстановление когнитивной функции» [189].

Лионель Наккаш, французский невролог, изучающий сознание: «В случае вегетативной пациентки Оуэна, которая представляла себя играющей в теннис, невозможно сказать, сообщала ли она об этом событии и самой себе – что предполагало бы способность к осознанному мышлению – или, как это бывает в случае слепозрения, у нее не было субъективного осознания этого переживания… Исследования путем сканирования мозга на данный момент не могут много сказать нам о перспективах улучшения состояния таких пациентов» [190].

New England Journal of Medicine: «Без оценки качества внутренней жизни любого человека мы не можем быть уверены, контактируем ли мы с разумной, более-менее дееспособной личностью».

Оуэн с коллегами так отвечают на критику: «Конечно, альтернативные объяснения будут всегда теоретически возможны – как теоретически возможно, что никто из нас не обладает осознанной осведомленностью, и поведенческие реакции на протяжении всей жизни по большей части являются результатом “автоматически” запускаемой активности в нашем мозге» [191]. В 2006 г. в журнале Science Оуэн заявил, что «решение пациентки Х. сотрудничать с нами путем воображения конкретных ситуаций, когда ее просили сделать это, представляет собой очевидно намеренный акт, который, без сомнений, подтверждает, что она была осознанно осведомлена о себе и окружающих обстоятельствах и по собственной воле следовала инструкциям, которые ей давались, несмотря на поставленный ей диагноз ˝вегетативное состояние˝» [192].