Виола Ражкова - Как помочь тревожному ребенку

Поведенческие эксперименты можно использовать для нацеливания на конкретное познание, например, «если я попрошу ребенка поиграть со мной, он будет смеяться надо мной». В этом случае ребенок и терапевт разработают эксперимент, предлагая сверстнику поиграть с явной целью проверить достоверность убеждений ребенка. Ребенка просят принять участие в эксперименте с явной целью «сбора данных». Почти все методы КПТ для лечения тревожных расстройств у молодежи используют те или иные формы когнитивной реструктуризации. В большинстве программ будет компонент, в котором ребенок сначала отслеживает мысли, чтобы определить те, которые вызывают симптомы, затем активно оспаривает эти мысли сначала с терапевтом, а затем развивает новые, более адаптивные мысли.

Воздействие раздражителей, которых ребенок или подросток боится, возможно, являются центральным компонентом большинства КПТ при детской тревожности. Фактически, Б. Ф. Чорпита и его коллеги обнаружили, что лечение тревожных расстройств в молодости, основанное на экспозиции, связано с наибольшим эффектом. Терапия на раннем этапе воздействия, основанная на гипотезе реципрокного торможения, вызвала парные пугающие стимулы с реакцией, несовместимой с тревогой – часто расслабление мышц. При таком подходе ребенок будет обучаться методам релаксации и будет разработана иерархия раздражителей, которых дети и подростки боятся. Систематическое воздействие раздражителей продолжалось бы, когда ребенок вовлекался в релаксационные процедуры. Любым симптомам тревоги будет противодействовать релаксация, поскольку цель состоит в том, чтобы избежать переживания тревоги, в следствии обусловить связь между раздражителями, которых когда-то боялись, и расслаблением. Однако такой подход в значительной степени потерял популярность, отчасти из-за того, что было обнаружено, что тренировочный компонент лечения часто не был необходим, а отчасти из-за обновленных теорий относительно механизмов, ответственных за изменение методов воздействия. Сегодня лечение на основе воздействия обычно состоит из четырех основных этапов (1) инструктаж, (2) развитие иерархии, (3) собственно воздействие, (4) обобщение и поддержание.

Инструкция. На этапе обучения родителю и ребенку дается объяснение для лечения воздействия. Оно часто включает обоснование, основанное на обучении, которое говорит о том, что прошлое избегание негативно подкреплялось снижением тревожности, тем самым увеличивая вероятность будущего избегания и побега во время пика страха. Таким образом, у детей и подростков недостаточно информации о том, что раздражитель, которого они боятся, на самом деле безобиден. Когнитивное обоснование, подчеркивающее роль повышения самоэффективности и развития более точных и адаптивных познаний, также может быть включено, помогая ребенку и родителям понять то, что воздействие без избегания покажет ребенку, что у него или нее есть навыки, чтобы справиться с ситуацией. Также важно, чтобы этап обучения включал основную информацию о понимании страха и тревоги, поскольку многие тревожные дети и, возможно, их родители, по крайней мере, неявно ожидают, что тревога будет расти бесконечно и выйдет из-под контроля при длительном воздействии. По этой причине ребенок и родители должны понимать природу беспокойства и что оно будет достигать пика, а затем уменьшаться при длительном воздействии.

Развитие иерархии. После того, как ребенок и родители поймут, что такое экспозиционная терапия, следующим шагом, как правило, является разработка ступенчатой иерархии пугающих ситуаций, которую можно реально использовать для сеансов экспозиции. В частности, иерархия подверженности состоит из серии провоцирующих тревогу ситуаций, расположенных от наименее вызывающих тревогу до самых сильных. Важно убедиться, что в иерархию включено достаточное количество шагов, чтобы каждый шаг представлял собой постепенный прогресс от предыдущего шага и что иерархия в целом захватывает все компоненты, необходимые для незаконной реакции страха у ребенка. Например, ребенку, испытывающему социальную тревогу, может потребоваться добавить в свою иерархию шаги, которые включают открытую критику, чтобы вызвать тревожную реакцию и позволить привыкнуть и развить повышенное восприятие собственной эффективности. Важно отметить, что может потребоваться включить в иерархию шаги, которые вызывают больше беспокойства, чем те, с которыми ребенок когда-либо реально может столкнуться.

Воздействие. На этом этапе ребенок подвергается воздействию каждой из ситуаций в иерархии до тех пор, пока тревога не рассеется. Моделирование, в котором терапевт сначала выполняет провоцирующую тревогу задачу, позволяющую ребенку наблюдать, может предшествовать непосредственному вовлечению ребенка. Следует обращать внимание как на привыкание во время сеанса (например, снижение субъективного дистресса или индикаторов физиологического возбуждения), так и на привыкание между сеансами, поскольку было установлено, что оно позволяет предсказать исход. Воздействие может быть воображаемым, хотя в большинстве случаев воздействие in vivo обычно является предпочтительным и более эффективным. Когда обстоятельства не допускают воздействия in vivo (например, повторные полеты для ребенка, который боится летать), воздействие на основе виртуальной реальности может оказаться полезной альтернативой, если таковая имеется. На этом этапе делается упор на устранение поведения избегания или побега, чтобы облегчить воздействие и позволить ребенку вернуться к нормальной деятельности.

Обобщение и сопровождение. Чтобы обобщить результаты лечения в разных ситуациях, ребенку обычно дают домашние задания для повторных воздействий, которые осваиваются во время сеанса в аналогичных ситуациях за пределами терапевтического кабинета. Помимо возможности обобщения, эти упражнения позволяют закрепить навыки, полученные на сеансе, и гарантируют, что ребенок не видит присутствие терапевта как необходимое для контроля над тревогой. После того, как ребенок прошел через всю иерархию и беспокойство значительно рассеялось, начинается планирование прекращения и поддержания. Учитывая, что тревога и стрессовые ситуации являются нормальной частью жизни, следует рассмотреть возможность прекращения лечения, когда цели лечения будут достигнуты и тревога окажется в пределах нормального уровня для развития ребенка. В зависимости от возраста ребенка, этот этап может включать в себя повышение ответственности ребенка или родителя за планирование воздействия или упражнения по когнитивной реструктуризации, когда возникают новые проблемы. Может оказаться полезным планирование стрессовых ситуаций и предоставление ребенку письменных материалов, которые можно использовать для закрепления и повторения навыков после окончания терапии. Более того, текущие исследования механизмов, участвующих в исчезновении тревожных реакций, предлагают несколько важных направлений планирования профилактики рецидивов. Они могут включать в себя более частые проведения сеансов воздействия вне типичного терапевтического контекста (т. е. в реальных жизненных ситуациях, в которых клиент может ожидать рецидива) и предоставления ребенку физической или когнитивной подсказки сеансов воздействия, чтобы облегчить извлечение безвредное обучение, которое имело место во время сеансов лечения.