Исраэль Дацковский - Аддикции и психопатии. Избранные статьи по психиатрии, психологии, педагогике

1.1.1. Введение

Эта статья является первой в серии из трех статей, посвященных психопатиям. Статья не претендует ни на изложение научных результатов исследований, ни на предложение новых теорий. Она написана в форме реферата и имеет своей целью на основании рассмотрения опубликованных источников кратко изложить историю понятия психопатии и затем поставить рядом для явного сравнения два принципиально разных подхода к понятию психопатии, которые уже больше века развиваются параллельно и независимо друг от друга.

Вопрос диагностики психопатий остается сложным и запутанным не только в связи с трудностью диагностики и отсутствием эффективного лечения (для обоих столь разных понятий психопатии), но и, главное, в связи с социальной важностью проблемы, с одной стороны, и отсутствием явных болезненных проявлений при обычной психиатрической диагностике, с другой стороны. Это состояние не описывается обычными в психиатрической практике терминами психозов и неврозов, обычная феноменологическая психиатрическая диагностика должна сделать объективный (в пределах имеющихся инструментов психиатрической диагностики) вывод о полном психиатрическом здоровье пациента. Диагноз F60 в МКБ-10 («Специфические расстройства личности») практически не ставится в качестве единственного или даже ведущего диагноза, сохраняя место сопутствующего, коморбидного диагноза, или постановка такого диагноза может показаться искусственно притянутой. Не установлены степени тяжести состояния (хотя для одного из двух понятий психопатии А. Е. Личко (2016) предлагает шкалу степеней тяжести состояния). Имеется существенная и реальная опасность гипердиагностики («психиатрический диагноз легко поставить, но трудно снять»). И все-таки у такого пациента (в обоих понятиях психопатии) имеются заметные отклонения психического функционирования по отношению к хотя и не очень формально определенной, но в целом достаточно понятной, принятой в обществе норме, в которую естественным образом включены моральные и эмоциональные параметры поведения человека. В данном тексте мы на основании литературных источников рассмотрим два подхода к диагностике психопатий у взрослых (и попытку выхода второго подхода на объективную инструментальную диагностику этого состояния) и сделаем вывод о том, что под одним диагнозом «психопатия» скрываются два совершенно разных не психотических и не неврозоподобных психических состояния.

Особо отметим, что на протяжении всего XIX века развитие термина психопатии (еще не разделенной на два параллельных подхода), диагностика этого состояния и выводы из этой диагностики практически полностью находились вне медицинского (психиатрического) интереса, но практически исключительно в пределах интереса судебно-психиатрического и именно этому интересу мы обязаны развитием соответствующих понятий и критериев диагностики до начала XX века.

1.1.2. История взглядов на психопатию

с древности до конца XIX века.

Рождение термина «психопатия»

В изложении кратких исторических тезисов по истории изучения психопатий мы обопремся на главу 2 книги Кента А. Кила (2015), опустив ссылки на источники, приведенные К. А. Килом. Прямые цитаты мы, как принято, в большинстве случаев взяли в кавычки, наши дополнения внутри цитат – в квадратные скобки, однако мы позволили себе достаточное количество прямых цитат без кавычек, предварительно указав, на какой источник мы опираемся.

«Возможно, первое письменное описание психопатических черт можно найти в книге Второзакония примерно за 700 лет до н.э. [заметим, что книга Второзакония (так называется пятая книга Пятикнижия Моисеева в христианской традиции) входит в Ветхий Завет Библии, но она написана примерно за 1300—1400 лет до н. э. Описание психопатических черт именно подростка (в возрасте 13—13,5 лет, по мнению еврейских мудрецов) можно найти в стихах 18—21 главы 21 в рассказе о буйном и непокорном сыне, не слушающем голоса отца своего и матери своей, ворующего у них, ведущего асоциальный образ жизни, причем наказания не оказали существенного влияния на его поведение (забегая вперед: это состояние, описываемое приведенным ниже экспертным подходом). Пятикнижие Моисеево требует такого ребенка казнить (!) вследствие его явной неисправимости и возможных тяжелых преступлений в будущем, то есть столь тяжкой ценой рекомендовано осуществить профилактическую защиту возможных (вероятных!) будущих жертв этого молодого психопата.

Кроме этого, в качестве психопата Кент А. Кил упоминает Каина из первой книги Пятикнижия Моисеева – Бытие (в христианской традиции). Нам трудно с этим согласиться. Хотя убийство Э́веля и показывает некоторые психопатические черты Каина (импульсивность действия, отсутствие эмпатии к брату, зависть к его успеху, отсутствие даже ближайших планов и др.), но психопаты не могут изменяться в течение жизни, а Каин впоследствии вел достаточно нормативную жизнь без признаков психопатии, даже построил первый в истории город Хано́х (основал городской тип цивилизации), назвав его именем сына. Кроме этого, у нас нет никаких данных о жизни Каина до убийства им Эвеля, а из одного поступка диагноз психопатии поставлен быть не может. – И.Д. ]. Около 300 лет спустя [900—1000 лет спустя, с учетом нашей поправки о времени написания книги Второзакония. – И.Д. ] один из учеников Аристотеля Теофраст (371—287 до н.э.) стал первым ученым, подробно описавшим «прототип» психопата. Он назвал его «бессовестным человеком»…

Психопаты неизменно присутствуют в произведениях культуры любого народа: от Шекспира с его Ричардом III и мавром Аароном из «Тита Андроника» до Симэнь Цина из китайского романа XVII века «Цзинь пин мэй» («Цветы сливы в золотой вазе»). Из персонажей поновее у нас есть Макхит из «Трехгрошовой оперы» Бертольта Брехта и Ганнибал Лектер из «Молчания ягнят» Тома Харриса». Большую галерею психопатических образов дала нам русская литература. Тут и «Психопаты» А. П. Чехова, «Старинные психопаты» Н. С. Лескова, и ряд ярких образов Ф. М. Достоевского…

Психопаты встречаются и в племенах, стоящих на доиндустриальном (доцивилизационном) этапе развития. Это позволяет сделать вывод, что они появляются не под влиянием прогресса и цивилизации, но живут среди нас с самого нашего возникновения как вида.

Первым из психиатров, описавшим это состояние, был директор знаменитейшего в мире приюта для душевнобольных – больницы Бисетр на окраине Парижа – Филипп Пинель (1745—1826). Он описал группу пациентов, страдающих mania sans délire («безумием без бреда»). Этот термин использовали в тех случаях, когда человек обладал нормальным интеллектом, но отличался значительными недостатками поведения с такими типичными чертами, как жестокость, асоциальность, злоупотребление спиртным и наркотическими веществами, безответственность и безнравственность.