Исраэль Дацковский - Аддикции и психопатии. Избранные статьи по психиатрии, психологии, педагогике

• процент психопатов в тюрьмах особого режима (тяжелые преступления) – 20%;

• вероятность тяжелого рецидива у психопатов в 6—8 раз выше, чем у прочих тяжелых преступников (одно из нерассматриваемых сегодня обществом следствий из этого факта – неспособность общества защитить от отсидевших свой срок криминально настроенных психопатов их следующих жертв).

Эти факты выводят вопрос диагностики психопатий в одну из важнейших общественных задач. Поэтому экспертный подход продолжил совершенствоваться (в этой статье мы говорим о взрослых психопатах).

Следующим этапом развития экспертного подхода к диагностике психопатий была историческая книга американского психиатра Херви Клекли «Маска нормальности» (The Mask of Sanity), выдержавшая множество изданий (1941—1976), в которой приведены 16 характеристик психопата (мы также и здесь цитируем по Кенту А. Килу (2015)):

«1. Поверхностное обаяние и хороший «ум».

2. Отсутствие бредовых идей и других признаков иррационального мышления.

3. Отсутствие «нервозности» и психоневротических проявлений.

4. Ненадежность.

5. Лживость и неискренность.

6. Отсутствие раскаяния и стыда.

7. Неадекватно мотивированное антиобщественное поведение.

8. Недальновидность и неспособность учиться на опыте.

9. Патологическая эгоцентричность и неспособность любить.

10. Общая скудость аффективных реакций.

11. Специфический недостаток интуиции.

12. Равнодушие в межличностных отношениях.

13. Странное и немотивированное поведение в состоянии опьянения, а иногда и в трезвом состоянии.

14. Ложные попытки самоубийства.

15. Безличная половая жизнь, тривиальная и фрагментированная.

16. Неспособность следовать жизненному плану».

Не все эти признаки, с нашей точки зрения, достаточно специфично относятся к психопатии. Например, признак 14 (ложные попытки самоубийства) скорее относится к истерическим психозам, чем к психопатиям.

Но золотым стандартом диагностики психопатии сегодня являются 20 пунктов исправленного Перечня психопатических черт (ППЧ, Psychopathy Checklist, PCL) д-ра Р. Хэра [Хаэр, Hare, 1991, 2003, в нашем списке литературы на русском языке – 2007] (мы бы произнесли его фамилию как «Хэйр» (буква «эй» в открытом слоге) или «Гэйр» по аналогии с принятыми в русском языке фамилиями, начинающимися на букву h: Гитлер, Гейдрих и проч. На просторах интернета написание его фамилии так и встречается: Хэйр) – клинический инструмент и золотой стандарт диагностики психопатов начиная с 1991 года, несколько подправленный в 2003 году (заметим, что этот перечень не является единственным, у него есть также разработанные в начале 1980-х годов аналоги: Levenson Self-Report Psychopathy Scale, LSRP, и Self-Report Psychopathy Scale – III, SRP-III, которые также прошли корректировки и уточнения: Levenson et al., 1995; Williams et al., 2007, и также имеется ряд других тестов и опросников для определения психопатических черт):

«1. Болтливость/поверхностное обаяние.

2. Преувеличенное чувство собственной значимости.

3. Потребность в психическом возбуждении.

4. Патологическая лживость.

5. Мошенничество/манипулирование.

6. Отсутствие раскаяния и чувства вины.

7. Поверхностность аффективных реакций.

8. Бессердечие/отсутствие эмпатии.

9. Паразитический образ жизни.

10. Слабый поведенческий контроль.

11. Беспорядочные половые связи.

12. Проблемное поведение в детстве.

13. Отсутствие реалистичных целей на будущее.

14. Импульсивность.

15. Безответственность.

16. Неспособность нести ответственность за собственные действия.

17. Неоднократные недолгие браки.

18. Подростковая делинквентность.

19. Отмена условного освобождения.

20. Разнообразие преступной деятельности».

Отметим, что, по мнению самого д-ра Р. Хаэра, «контрольный перечень признаков психопатии – это сложный медицинский инструмент для профессионалов». Диагностика требует хорошей подготовки и доступа к формализованному руководству по подсчету баллов. У не психопатов тоже могут наблюдаться некоторые из описанных здесь симптомов. Психопатия – это синдром, т.е. совокупность указанных симптомов.

Но объективного (биологического (органического или функционального), по результатам объективных анализов и проверок) диагностирования психопатии экспертный метод дать не может.

1.1.5. Объективные методы исследования

психопатии

До сих пор обсуждались, как и принято сегодня в психиатрии, за неимением или недостаточной надежностью и проверенностью объективных методов исследования, проверки и диагностика психопатии феноменологическим или экспертным методами (клиническое интервью, тщательный и подробный сбор анамнеза, начиная с раннего детства (anamnesis vitae), тесты и опросники патопсихологии, предлагаемые пациенту и представителям его окружения, хорошо знающим пациента. Заметим, что сбор данных о жизни пациента и их интерпретация в известном смысле также являются видом феноменологического подхода, хотя и заметно измененным по сравнению с привычным значением понятия «феноменологический подход»). Как феноменологический, так и экспертный подходы вполне могут дать достаточно удовлетворительный уровень диагностики психопатического характера (хотя и с точки зрения весьма разных взглядов на понятие психопатии, описывающее в этих двух подходах совершенно разные психические состояния и характеристики человека, но называя эти столь разные состояния одним термином – психопатией), но все-таки ничто не может сравниться с надежностью материально-объективной диагностики биологических, физических, химических, электрических и других параметров тела человека или его органов, составных частей, в нашем случае – с фиксацией специфических органических или специфических функциональных изменений мозга или его деятельности. Эти объективные методы исследования психопатии, объективные методы визуализации и диагностики уже существуют, активно исследуются в экспериментах, результаты которых представляются в тысячах публикаций (большей частью на английском языке в серьезных рецензируемых журналах), но пока не вышли на клинический уровень надежной диагностики психопатии и остаются на уровне научных проверок и исследований, хотя и быстро приближаются к клиническому уровню. Одной из потребностей практики, которая в качестве мощного двигателя существенно влияет на массовость подобных исследований, является практика судебно-психиатрической экспертизы.

1.1.5.а. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)

Одним из первых объективных методов, позволивших найти определенные объективно фиксируемые различия в функционировании мозга здоровых людей и психопатов (в терминах экспертного подхода), был метод электроэнцефалографирования (ЭЭГ). Сразу нужно отметить четыре особенности этого подхода. Во-первых, известные нам опубликованные проверки проводились только на выборке взрослых людей. Во-вторых, психопатами были объявлены те испытуемые, которые получили высокий балл по ППЧ (Перечню психопатических черт для взрослых), который пока остается «золотым стандартом» определения психопатов (объективные методы визуализации и диагностики пока не вышли на клинический уровень надежной диагностики психопатии и остаются на уровне научных проверок и исследований, хотя быстро приближаются к клиническому уровню). В-третьих, для анализа различных отведений ЭЭГ используется иное, не стандартно-клиническое программное обеспечение расшифровки сырых данных, фиксируемых тем или иным электродом. И, в-четвертых, заметные отличия получены не на ЭЭГ в покое, а при анализе событийно вызванного потенциала.