Скотт Стоссел - Век тревожности. Страхи, надежды, неврозы и поиски душевного покоя

Я перечислил 10 из 13 критериев, по которым в «Руководстве» определяется паническая атака. Оставшиеся три – ощущение нереальности или деперсонализация (отделение сознания от тела), страх потери контроля над собой или помешательства, страх смерти. Согласно «Руководству», приступ считается панической атакой при наличии по крайней мере четырех симптомов из 13.

Этот триумф можно расценивать и как победу неокрепелинцев над фрейдистами. Многие ученые считают ключевой для истории психиатрии фигурой вовсе не Зигмунда Фрейда, а Эмиля Крепелина. Психоанализ, говорят они, был лишь случайным эпизодом, тогда как разработанная Крепелином система классификации болезней и предвосхитила фрейдизм, и пережила его.

В 1890 г., когда Фрейд открывал практику в Вене, 34-летний Крепелин перешел на кафедру психиатрии Гейдельбергского университета. Там он занялся изучением симптомов разных психических заболеваний. Вместе со своими стажерами он заводил на каждого пациента гейдельбергской клиники карточку, в которой отмечал симптомы и предварительный диагноз. Карточки укладывались в «диагностический ящик», и при появлении нового симптома или пересмотре диагноза в карточку вносились изменения. При выписке больного в карточке отмечалось его состояние и окончательный диагноз. С годами у Крепелина накопились сотни таких карточек, которые он штудировал во время отпусков. «Так у нас появлялась возможность проследить за ходом болезни, увидеть ошибки в диагнозах и причины возникновения этих ошибок», – писал он (Shorter, History of Psychiatry, 105).

Сегодня систематические записи симптомов и диагнозов в медкарте – обычное дело, однако до Крепелина никто даже не пытался так тщательно отслеживать и классифицировать психические болезни. Разве что астрологи (MacDonald, Mystical Bedlam, 13–35). В эпоху Просвещения астрологи вели подробные истории болезни, чтобы можно было сопоставлять симптомы с расположением звезд, выискивая соответствия, которые помогут в дальнейших диагнозах и лечении. Не исключено, что эти записи и в самом деле давали астрологам возможность прогнозировать течение болезни точнее врачей, которые полагались в основном на интуицию, а не на систематические наблюдения. Иными словами, астрологи с большей вероятностью, чем доктора, назначали обоснованное лечение. Диагнозы ставились наобум. Крепелин, собирая свою картотеку, ставил задачу вскрыть природу по швам – идентифицировать симптомокомплекс, характеризующий каждое психическое заболевание, и спрогнозировать его дальнейшее развитие в течение жизни больного. В отличие от Фрейда (который так и не определился, считать психические заболевания внутренними болезнями или психосоциальной проблемой «приспособления»), Крепелин пришел к твердому убеждению, что психиатрия – это раздел медицины. Эмоциональные расстройства – это биологические явления, которые можно диагностировать и дифференцировать, как корь или туберкулез.

Опираясь на данные своей картотеки, Крепелин написал учебник по психиатрии, увидевший свет в 1883 г. Его «Компендиум по психиатрии» (Compendium der Psychiatrie), многократно исправлявшийся и дополнявшийся за прошедшие годы, стал одним из самых авторитетных учебников за всю историю этой науки. Вышедшее в 1899 г. шестое издание уже считалось азбукой психиатрической классификации.

Даже в середине XX столетия, когда психоанализ отодвинул биологическую психиатрию Крепелина на второй план, крепелиновская и фрейдистская системы классификации болезней существовали бок о бок. Вышедшее в 1952 г. первое издание «Руководства» делило болезни на разные категории в зависимости от симптомокомплекса, примерно так же, как выпускавшиеся в XIX в. учебники Крепелина. Однако терминология, описывающая большинство этих заболеваний, была психоаналитической, поэтому первые два издания «Руководства» по большому счету представляли собой сплав медицинской и психоаналитической номенклатуры.

Подробнее об этом в главе седьмой.

Так, например, генерализованное тревожное расстройство от панического отличает не источник болезни (генетическая предрасположенность, детская психотравма или подавленное либидо), а наличие у человека определенного минимума симптомов из соответствующего списка.

Как мы помним из главы второй, ряд генетических исследований позволяет предположить, что существенной разницы между депрессией и генерализованным тревожным расстройством нет.

Кроме того, Штернбах разработал флуразепам (торговое название «Далмейн») и клоназепам («Клонопин»). Клонопин, как и валиум, по сей день достаточно часто назначается как бензодиазепин продолжительного действия.

Схожими вопросами задавались и феминистки. Серия рекламных объявлений компании La Roche в начале 1970‑х гг. предлагала не что иное, как лекарство от «стародевичества». «Одинокая психоневротичка 35 лет…» – так начиналась грустная история некой Джен в типичной журнальной рекламе на всю полосу. (См., например, The American Journal of Psychiatry 126 (1970):1696. Реклама печаталась также в Archives of General Psychiatry.) «В вашем кабинете таких наверняка перебывало много – незамужних женщин с низкой самооценкой. Так и не найдя за все эти годы мужчину, выдерживающего сравнение с ее идеальным отцом, она поняла, что остается в проигрыше и может вообще не выйти замуж». Лекарство? Валиум. («Просыпаешься с утра и понимаешь, что впереди еще один такой же бессмысленный день, – писала Бетти Фридан в 1963 г. в своей книге „Загадка женственности“ (The Feminine Mystique). – Вот и глотаешь транквилизатор, чтобы не печалиться о смысле».)

В действительности взлет популярности валиума пришелся на 1973 г.

Здесь не обошлось без скользких моментов. Первые результаты исследований, подтверждающие воздействие ксанакса на панику, появились в журнале Archives of General Psychiatry, тогдашний редактор которого Дэниел Фридман числился сотрудником Медицинского отдела Upjohn Company. Критики обвинили его в предвзятости и заявили, что результаты исследования нельзя было публиковать, поскольку они были проведены некачественно, а значит, никоим образом не подтверждали эффективность препарата.

В 2010 г. ксанакс занимал 12‑е место по частоте назначения в США, 1‑е – по частоте назначения среди психотропных препаратов, опережая прозак и прочие антидепрессанты.

Рождение ребенка считается достаточно сильным стрессом по знаменитой шкале Холмса – Раэ, измеряющей отражение разных жизненных ситуаций на психическом и физическом здоровье.