Галина Чумакова - Перинатальная психология

Принцип «Не навреди»предполагает обязательство избегать фактического или потенциального вреда. Данный принцип должен определять баланс между двумя понятиями «риск – польза» и «вред – польза». Первое понятие направлено на оценку потенциального вреда, связанного с планируемой процедурой, а второе оценивает вред, произведенный вмешательством. Этот двойной эффект балансирует между причинением вреда и пользы. Для того чтобы действие соответствовало моральным требованиям, необходимо выполнить 4 условия:

– действие само по себе должно быть благотворным или, по крайне мере, морально индифферентным;

– медицинский работник должен преследовать получение благоприятного, а не губительного эффекта. Необходимо оценивать влияние терапии беременной и лактирующей матери на плод и новорожденного;

– «злой» эффект не может быть средством достижения благоприятного результата. Положительная динамика от агрессивного лечения может быть временной, а действие повреждающего фактора проявится спустя годы;

– необходим положительный баланс между благоприятным и вредным эффектами действия. Побочные действия медикаментов, назначаемых беременной, не должны повреждать плод. Если беременной женщине назначается медикаментозный препарат или какое-либо обследование, обязательно учитывается его возможное действие на плод, и, если лекарство обладает фетотоксичным действием, его заменяют на препарат, безопасный для плода.

Принцип «Милосердие или „делай добро“»– основной принцип медицинской этики. Это базовая предпосылка всех кодексов профессий, связанных со здоровьем человека. Необходимо равновесие в 3 областях:

– часто действия во имя милосердия игнорируют права и достоинства человека. Во имя милосердия новорожденному проводят травматичные, опасные процедуры без уведомления матери. Нужно иметь терпение и разъяснить матери необходимость проведения процедуры;

– действие во имя «благополучия» одной стороны может вызвать конфликт с моральными обязательствами перед другой стороной. Например, действие в интересах плода может навредить матери;

– следует учитывать пределы милосердия. Иногда следует воздержаться от лечения.

Принцип милосердия часто нарушается по отношению к плоду, когда неочевидные интересы матери ставятся выше ценности жизни плода. Пределы милосердия ограничиваются, если у плода диагностирована анэнцефалия или огромная спинномозговая грыжа.

Принцип «Справедливость или соблюдение долга»звучит так: каждый пациент должен получать медицинскую помощь в том объеме, который ему необходим, и настолько срочно, насколько он нуждается в этом, независимо от расы, вероисповедания, положения в обществе, материального благосостояния. Принцип справедливости часто игнорируется, когда речь идет о ценности жизни плода. Человеческая жизнь и денежные прибыли не всегда совпадают по одной шкале. Возникает ситуация, когда общество может считать плод бесполезным и не станет наделять его моральными правами и защищать, ресурсы, с помощью которых можно спасти ребенка (лекарства, место в специализированной больнице, санитарный авиатранспорт и др.), всегда оказываются ограниченными. Наличие ресурсов для сохранения жизни, которую можно спасти, – это вопрос расстановки национальных приоритетов.

На клиническую практику оказывают влияние взаимодействующие аспекты этики и закона. Этически правильная позиция может не соответствовать закону, и, наоборот, решение может быть юридически правильным, законным, но не соответствовать морали. Закон занимается минимумом стандартов общественного поведения. Этика занимается желательным, взвешенным, обдуманным многообразием взаимоотношений в обществе. Закон и этика оказывают взаимное влияние друг на друга, способствуя усилиям медиков по удовлетворению потребностей общества в здоровье.

Наблюдение за состоянием беременной женщины и ее плода преследует двойную цель – достижение благоприятного результата как для матери, так и для ребенка. В свете современного развития перинатальной медицины беременная женщина и ее плод все чаще рассматриваются как два пациента, подлежащие наблюдению, а при необходимости и лечению. Решение о проведении фетальной терапии принимается на основе комплексной оценки интересов плода и беременной женщины. Отмечено, что женщина почти всегда соглашается с доводами в пользу лечения плода, если в обсуждении принимают участие специалисты разного профиля (пренатальный консилиум) и если эффективность терапии доказана и материнский риск при этом минимален. При рекомендации доказанной по своей эффективности процедуры медицинские работники должны адекватно оценивать степень риска и уважительно относиться к выбору матери. В случае недоказанной (или сомнительной на данный момент времени) эффективности медицинское вмешательство может быть проведено только в рамках научного исследования.

В настоящее время фетальная медицина является уже состоявшимся явлением. Она включает в себя целый ряд диагностических и терапевтических возможностей. Несмотря на это, оценка здоровья беременной и оценка состояния плода не равнозначны, так как слежение за внутриутробным развитием ребенка всегда идет опосредованно через организм матери. Поэтому оценка состояния плода, его лечение неизбежно порождают ряд этических вопросов, особенно в тех случаях, когда интересы беременной и ее плода не совпадают.

Решение беременной женщины на проведение диагностических и терапевтических процедур принимается на основе понимания важности и ценности этих мероприятий для плода. Однако это решение должно опираться и на осознание женщиной опасности для ее собственного здоровья, и на свободу выбора решения, особенно если манипуляции с плодом кажутся ей нежелательными. Все диагностические и терапевтические вмешательства в жизнь плода неизбежно оказывают влияние на беременную женщину и, вне сомнения, требуют ее непосредственного участия.

При оценке степени риска имеет значение характер планируемого вмешательства. В фетальной хирургии различают закрытые и открытые операции. Закрытые хирургические манипуляции (например, установка катетера плоду) менее опасны для матери по сравнению с открытыми, но для плода они могут оказаться не столь успешными. Женщина, которой предстоит закрытое хирургическое вмешательство у плода, может испытать небольшой дискомфорт, связанный с местным или общим обезболиванием. Такая беременная имеет повышенный риск преждевременных родов. Степень риска – от минимального до умеренного. Эта проблема обычно разрешается назначением постельного режима и токолитической терапии. Также учитывается умеренный риск дородового разрыва плодовых оболочек. Для плода риск заключается в потенциальной опасности травматизации частей тела или неудачи операции из-за смещения катетера (например, выхода его из мочевого пузыря плода), вызванного движениями плода во время или после операции.