Наталия Дзеружинская - Клиническая феноменология психосоматики

Соматизированные тревожно-фобические симптомы проявляются в структуре фобических расстройств в виде жалоб больных на возникающие нарушения дыхания, сердечной деятельности, различные неприятные ощущения, в частности в животе, которые сопровождают фабульную тревогу, страх. Их отличает «кондициональность» – возникновение в специфической ситуации.

Соматизированные депрессивные симптомы представляют собой известные «витальные» ощущения (чувство тяжести на сердце, в теле, загрудинная боль, вегетативные нарушения), комплекс расстройств в соответствие с пунктами 12, 13, 14, 16А, 16Б шкалы Гамильтона (HDRS). Это могут быть и сенсации, феноменологически соответствующие сенестопатиям, но имеющие преимущественно эмоциональнонеприятные характеристики, с маловыраженным сенсориальным компонентом (чувства давления, жжения) и обнаруживающие очевидную связь с колебанием аффекта, в том числе в виде циркадного ритма, а также зависимость от лечения антидепрессантами.

Вегетативные дисфункции – объективно регистрируемые вегетативные симптомы, в том числе функциональные нарушения внутренних органов, являющиеся выражением связанного с заболеванием стресса. Наиболее часто наблюдаются длительный субфебрилитет, сосудистая дистония, нарушение секреторной и моторной функции желудочнокишечного тракта.

Сенестезии – сложный, комплексный психопатологический феномен, включающий элементы соматопсихической деперсонализации, дереализации, психосенсорных расстройств и вестибулярных иллюзий, в виде кратковременных преходящих состояний. Проявляются жалобами на несистемное головокружение, неустойчивость походки («забрасывает», «ведет в сторону»), необычное восприятие собственных движений, веса тела, кинестетических ощущений («как плыву, или иду по вате», «тело как невесомое», «ноги как проваливаются»), либо в искаженном восприятии движений и пространственного положения окружающих («люди как падают на меня, я их отталкиваю»). В патогенетическом отношении, данный феномен тяготеет к кругу диссоциативных. Среди психически больных жалобы на головокружение чаще сообщают пациенты с депрессией, дистимией, соматизированными расстройствами (Kroenke K. et al., 1993).

Соматизированные расстройства параноического типа проявляются в связи с параноическими и магическими идеями. Они являются производными данной идеи и характеризуются «кондициональностью», т. е. проявлением в условиях фабульно соответствующих идеаторным образованиям. Значение при этом имеет не эмоциогенное влияние ситуации, а её семантика, связь с доминирующим представлениям о генезе сенсаций. Такие расстройства наблюдаются, например, в структуре сверхценного и паранойяльного фабулирования, как результат отрицательного влияния на организм тех или иных средовых факторов (нарушение режима, диеты, либо в экологически неблагоприятном месте), а также «колдовского», «экстрасенсорного» влияния конкретных лиц.

В ранних исследованиях доминировало понимание психосоматических расстройств как «переходной» психической патологии, составляющей звено в «психосоматическом континууме», границами которого с одной стороны является соматическая патология, с другой патология психическая.

B. Luban-Plozza с соавт. выделяет два аспекта: психосоматическую медицину и психосоматические заболевания [28].

Психосоматическая медицина представляет собой современную, хотя и не новую концепцию, общую ориентацию здравоохранения в целом. Она учитывает комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и, в особенности, при терапии заболеваний. При психосоматических заболеваниях выделяют три группы симптомов: конверсионные симптомы; функциональные синдромы (органные неврозы); психосоматические заболевания в узком смысле слова (психосоматозы). Кроме того, существуют соматические симптомы при таких психопатологических расстройствах, как тревога и депрессия. Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями, с момента введения американской классификационной системы DSM-III (с 1980 г.) принято называть «соматоформными расстройствами». Эта терминология вошла и в МКБ-10.

В DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) и в МКБ-10 различают семь подгрупп таких расстройств:

• Соматизированное расстройство (F45.0)

• Недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1)

• Конверсионное расстройство (F44.xx)

• Соматоформное болевое расстройство (F45.4)

• Ипохондрия (F45.2)

• Дисморфофобическое расстройство (F45.2)

• Соматоформное расстройство неуточненное (F45.9)

Выделяются следующие диагностические критерии соматизированного расстройства по DSM-V:

A. Многочисленные соматические нарушения, начавшиеся до 30 лет и продолжавшиеся в течение многих лет, привели к поиску помощи у специалистов или к значительным нарушениям в социальной, профессиональной, и других важных сферах функционирования.

Б. Каждый из следующих критериев должен быть выполнен, причем отдельные симптомы могут возникать в любое время в течение болезни:

1) четыре болевых симптома

2) два желудочно-кишечных симптома

3) один сексуальный симптом

4) один псевдоневрологический симптом

B. Должен быть выполнен или критерий 1), или критерий 2):

1) после адекватного обследования ни один из симптомов критерия Б не удается объяснить наличием соматической болезни или непосредственным воздействием психоактивных веществ;

2) если симптом связан с соматической болезнью, то соматические или вытекающие из них социальные или профессиональные нарушения значительно больше, чем можно бы было ожидать на основе анамнеза, соматического обследования или лабораторных исследований.

Г. Симптомы не вызываются намеренно и не симулируются.

Классификационная система ВОЗ МКБ-10 в отличие от американской классификации DSM-V различает диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44) и соматоформные расстройства (F45).

Общие признаки, присущие диссоциативным и конверсионным расстройствам, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием самоидентичности и непосредственных ощущений, а также контролем над движением тела. При диссоциативных расстройствах всех типов наблюдается тенденция к наступлению ремиссии спустя несколько недель или месяцев, особенно если возникновение расстройства было связано с психотравмирующими жизненными событиями. Начало развития расстройств с хроническим течением, часто ассоциируется с неразрешимыми проблемами или трудностями в межличностных отношениях.