Наталия Дзеружинская - Клиническая феноменология психосоматики

8. Назначение медикаментов может быть также полезным в связи с психотерапевтическими задачами и длительным ведением больного. Если обнаруживается связь между жалобами пациента и жизненной ситуацией, то медикаментозная терапия может проводиться целенаправленно без того, чтобы снова поднимать вопрос об особенностях личности больного, и даже, наоборот, внимание к ним можно уменьшить. Путём дачи медикаментов врач как бы дополняет то, что вытекает из врачебной беседы, имеет отношение к её содержанию, символизирует заботу врача. Конечно, по возможности, особенно если врач не прописывает никаких лекарств, следует подчёркивать основное или единственное влияние психических факторов в болезни. Это особенно необходимо при лечении больных с нерешительностью, настороженностью, неуверенностью в себе. При многих актуальных трудных ситуациях очень полезно после беседы попытаться нормализовать ночной сон больного и, тем самым, отвести его от конфликта. Медикаментозное успокоение и разгрузка дают импульс к активизации собственных регулирующих душевных и физических сил. Психофармакологические средства позволяют создать новые ориентиры и могут облегчить состояние больного, запутавшегося в своих конфликтах, помогут ему внутренне отстраниться от них и сосредоточиться на стимулирующих его и восстановительных тенденциях. Лишённая почвы симптоматика облегчается за счёт уменьшения вегетативного влияния под непосредственным действием лекарства. Даже если терапия не направлена непосредственно на устранение душевного конфликта, врач не имеет основания не использовать эти благоприятные возможности, если он знает, что он при этом делает и почему он это делает.

Психотерапевтические беседы такого рода показаны в первую очередь при острых, но целесообразны также и при хронически протекающих соматических и психических нарушениях, имеющих анамнестически достоверные основания и психосоматическую основу. Проводимые в такой форме психотерапевтические беседы, длящиеся 2530 или 50 – 60 мин, могут считаться кратковременной терапией. Предполагается, что после такой подготовки последующая психотерапия будет эффективна. Если потребуется, можно проводить также глубинно-психологическую или психоаналитическую индивидуальную или групповую терапию.

Особенности феноменологического подхода при психотерапевтической беседе заключаются в реконструкции внутреннего мира пациента.

Каким бы ни был метод феноменологического анализа, его целью всегда является реконструкция внутреннего мира переживаний субъекта. У каждого человека свой способ переживания темпоральности, пространственности, причинности и материальности, но каждое из этих направлений необходимо понять в его связи с другими направлениями и с внутреннем миром в целом.

Реконструкция внутреннего мира пациента для феноменолога может быть целью самой по себе, но если он экзистенциальный аналитик, то это только часть его задачи. Здесь необходимо прояснить различие между экзистенциальной философией, экзистенциальной терапией и экзистенциальным анализом Л. Бинсвангера, так как между этими тремя областями возникает большая путаница.

Экзистенциализм – это философское направление мысли, центром интереса которого является рассмотрение данного существования человека, его собственное существование. Философия М. Хайдеггера, оказавшего большое влияние на психиатрию, это анализ структуры человеческого модуса существования (Daseinfnalityk). Это неповторимо тонкий и глубокий анализ.

С. Кьеркегор выделил некоторые основные черты структуры человеческого существования. Человек – это не готовое бытие, человек становится тем, кого он из себя делает, не более того. Человек создает себя, выбирая то или иное, потому что он обладает свободой витального выбора, прежде всего он свободен выбрать аутентичную или неаутентичную форму существования.

Неаутентичное существование – это модус человека, который живет под тиранией plebs (толпы, безликой массы). Аутентичное существование – это модус, в котором человек принимает ответственность за свое существование. Чтобы перейти от неаутентичного существования к аутентичному, человек должен вынести тяжелое испытание отчаяния и экзистенциальной тревоги, то есть тревоги человека, который столкнулся с границами своего существования со всеми вытекающими последствиями: смерть, ничто. С. Кьеркегор называет это "болезнью насмерть" или "смертельной болезнью".

Данная философская система повлияла на психиатрию тремя способами: (1) она стимулировала развитие экзистенциальной психотерапии; (2) она повлияла на таких психиатров, как Альфред Сторч и Ганс Кунц; (3) она вдохновила Людвига Бинсвангера на разработку новой психиатрической системы – экзистенциального анализа.

Экзистенциальная психотерапия – это простое приложение некоторых экзистенциальных понятий к психотерапии, безотносительно к феноменологии и психоанализу. Ее не следует путать с экзистенциальным анализом Л. Бинсвангера. В экзистенциальной психотерапии нет стандартной системы или метода, но три ее понятия заслуживают особого внимания.

Понятие экзистенциального невроза, то есть болезни, возникающей не столько из-за вытесненной травмы, слабого эго или жизненного стресса, сколько из-за неспособности индивида увидеть смысл жизни, поэтому он продолжает жить в неаутентичном экзистенциальном модусе. Человек должен найти смысл жизни и перейти в аутентичный модус существования.

Экзистенциальный психотерапевт предпочитает психоаналитическому переносу другое межличностное переживание – встречу. Встреча – это не случайное свидание или первое знакомство двух индивидов, а решающее внутреннее переживание, имеющее значение для одного из двух индивидов (иногда для обоих). Открывается нечто совершенно новое, становятся видны новые горизонты, мировоззрение пересматривается, иногда перестраивается вся личность. Такие встречи могут быть очень разнообразными, например, с философом, который открывает новый способ мышления, или с человеком, обладающим большим жизненным опытом, практическим пониманием человеческой природы, героическими достижениями, независимой личностью. Встреча может принести неожиданную свободу от равнодушия или иллюзии, расширить духовные горизонты и придать жизни новый смысл.

Очевидно, что у встречи нет ничего общего с переносом в строгом смысле этого слова, как его определил З. Фрейд. Встреча вовсе не является ожившими межличностными отношениями далекого прошлого, она работает своей новизной. С другой стороны, ее не следует смешивать с отождествлением. Если личность субъекта меняется, то это не означает, что он копирует модель. Это означает, что модель служит катализатором, в чьем присутствии человек приходит к осознанию своих лучших скрытых способностей и начинает формировать собственное "я" (в терминологии К. Г. Юнга дополняет прогресс своей индивидуацией).