Наталия Дзеружинская - Клиническая феноменология психосоматики

Симптоматика часто отражает представления пациента о том, как должно проявляться соответствующее соматическое заболевание. При медицинском обследовании не удается выявить какого-либо соматического или неврологического расстройства. Кроме того, обнаруживаются доказательства того, что утрата функций представляет собой выражение эмоциональных конфликтов или потребностей. Симптомы могут развиваться в тесной связи с психологическим стрессом и часто возникают внезапно.

Главной чертой соматоформных расстройств является повторяющееся предъявление соматических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинского обследования, вопреки многократному получению отрицательных результатов. При дифференциальной диагностике следует исключать аффективные расстройства, панические расстройства и шизофрению.

Критерии диагностики МКБ-10 и DSM-V значительно отличаются друг от друга. Одно из серьезных различий при диагностике множественных соматоформных расстройств между МКБ-10 и DSM-V состоит в том, что в МКБ-10 еще выделяется соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3). Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы отличается от панических атак и других фобических расстройств.

Соматические симптомы соматизированного расстройства (F45.0) по МКБ-10 следующие:

Желудочно-кишечные симптомы:

боли в животе;

• тошнота;

• метеоризм;

• неприятный вкус во рту или сильно обложенный язык;

• жалобы на рвоту или отрыжку после еды;

• жалобы на частые приступы жидкого стула.

Сердечно-сосудистые симптомы:

одышка без какого-либо напряжения;

• боли в груди.

Мочеполовые симптомы:

дизурия или жалобы на частое мочеиспускание;

• неприятные ощущения в области половых органов;

• жалобы на необычное или обильной менструальное кровотечение.

Кожные или болевые симптомы:

• жалобы на появление пятен на коже или изменение ее цвета;

• боли в конечностях и суставах;

• неприятное онемение или покалывание.

Как видно из описания, соматизированное расстройство классифицировалось в классических описаниях, как «невроз органов» или «системный невроз».

Ипохондрическое расстройство определяется в МКБ-10 примерно также, как и в DSM-V, однако дисморфофобическое расстройство является подгрупой ипохондрии, а не образует отдельную группу, как в DSM-V.

Следует отметить, что в МКБ-10 соматоформные симптомы учитываются и в других группах заболеваний. Так, они приводятся в диагностической рубрике неврастении (F48.0), причем картина болезни характеризуется в первую очередь астенией с головными болями, раздражительностью и расстройствами сна.

Унифицированная диагностика соматоформных расстройств проводятся в соответствии с диагностическими критериями и использованием стандартных клинических и психологических опросников.

Опросники, используемые для диагностики соматоформных расстройств:

Фрайбургский личностный опросник

• Гиссенский опросник соматических нарушений

• MMPI (шкала ипохондрии)

• Скрининг соматоформных расстройств (SOMS)

• Шкала ипохондрии-истерии (HHI)

• Опросник поведенческих расстройств (IBQ) и др.

Следует отметить, что кроме Шкалы скрининга соматоформных расстройств (SOMS), ни одна шкала не прошла валидизации согласно концепции соматоформных расстройств. Установлено, что SOMS вполне подходит для предварительного отбора пациентов с соматоформными расстройствами. При соматизированных синдромах часто имеет место коморбидность с другими психическими расстройствами, например, с депрессией и тревогой.

Различные теоретические и научно-практические подходы к классификации психосоматических расстройств создают путаницу и способствуют ошибкам в их диагностике в общетерапевтической практике.

Некоторые исследователи достаточно широко раздвигают рамки «психосоматических расстройств», включая в них симптоматические психозы и все психические реакции, связанные с соматическим страданием. Так,

А. Б. Смулевич рекомендует выделять четыре группы психосоматических расстройств:

1. Психосоматические заболевания в традиционном их понимании. Это соматическая патология, манифестация или экзацербация которой связанна с лабильностью организма по отношению к воздействию психотравмирующих социально-стрессовых факторов. Проявления соматической патологии при психосоматических заболеваниях не только психогенно провоцируются, но усиливаются расстройствами соматопсихической сферы – феноменами соматической тревоги с витальным страхом, алгическими, вегетативными и конверсионными нарушениями. Этим понятием объединяются ИБС, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, псориаз, некоторые эндокринные и аллергические заболевания.

2. Соматоформные расстройства и соматизированные психические реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных патологиях (неврозы, невропатии). Органные неврозы – это психогенные заболевания, структура которых отличается функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при возможном участии пограничной и субклинической соматической патологии. Сюда относятся кардионевроз (синдром Да Косты), синдром гипервентиляции, синдром раздражённой толстой кишки и др.

3. Нозогении – психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний. Эти расстройства связаны с субъективно тяжёлыми проявлениями соматического страдания, представлениями больных об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность. Клинически эти психогенные реакции могут проявляться невротическими, аффективными, патохарактерологическими и даже бредовыми расстройствами. Возможность манифестации нозогений и их психопатологические особенности во многом определяются клиническими проявлениями соматической патологии (ИБС, артериальная гипертония, злокачественные образования, оперативные вмешательства и др.).

4. Соматогении (реакции экзогенного типа или симптоматические психозы). Эти расстройства относятся к категории экзогенных психических нарушений и возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации, неинфекционные соматические заболевания, СПИДа и др.) или являются осложнениями некоторых методов лечения (например, депрессия и мнестические расстройства после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.). В числе их клинических проявлений находится широкий спектр синдромов – от астенических и депрессивных состояний до галлюцинаторно-бредового и психоорганического синдромов.