Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

Пограничные расстройства проявляются, во-первых, в виде невротических состояний с преобладанием симптоматики ПТСР, которые развиваются без видимой связи с конкретной психотравмой у лиц с отчетливыми проявлениями комбатантной акцентуации на фоне относительного внешнего благополучия. Такие состояния нами условно обозначаются как «синдром парадоксальных невротических реакций эмоционального контраста» (Кузнецов О. Н., Лыткин В. М., 1992).

Другая разновидность невротических расстройств у комбатантов характеризовалась наличием конкретной причинной психотравмы, а также оживлением в структуре невротических переживаний до этого латентно протекавших признаков ПТСР у лиц с умеренно выраженными (или вообще неверифицированными) комбатантными личностными характеристиками. Наконец, третья разновидность пограничных расстройств представлена личностными девиациями, достигающими степени психопатии, хотя в таких случаях нам представляется уместнее говорить о «комбатантной психопатизации» в силу недостаточно изученной пока клинической динамики такого рода нажитых личностных нарушений у отечественных ветеранов локальных войн.

Проявления ПТСР в группе психозов определялись клиническими особенностями конкретных нозологических форм и в целом носили провоцирующий (когда боевая травма приводила по сути к экзацербации ранее имевшей место, латентно протекающей психической патологии) и патопластический характер. Так, шизофренические расстройства у комбатантов развивались в следующих вариантах: шизофрения, манифестирующая в условиях боевой ситуации с первоначальными проявлениями реактивного характера; шизофрения, манифестирующая спустя короткое время (до 1 года) после выхода из боевой ситуации, и, наконец, шизофрения, клинически проявившаяся спустя длительный период (свыше 5 лет) после боевых действий.

Первый вариант характеризовался, как правило, непрерывно текущим течением с постепенным нивелированием проявлений ПТСР (по мере нарастания шизофренической симптоматики, шизофренического дефекта), второму варианту был более свойственен приступообразно-прогредиентный тип течения (как правило, с депрессивно-параноидными приступами). При этом собственно шизофреническая симптоматика патопластически видоизменялась за счет фрагментарных включений различных проявлений ПТСР в структуру приступа. Третий вариант не обнаруживал каких-либо проявлений ПТСР и характеризовался типичной шизофренической симптоматикой в рамках как непрерывно-прогредиентного, так и шубообразного типа течения.

Органические (в основном в рамках отдаленных последствий травматических поражений головного мозга) психозы характеризовались полиморфизмом симптоматики на фоне нарастающих изменений личности по органическому типу с комбатантными чертами (зачастую с рентными установками, аггравационными проявлениями и выраженным алкогольным радикалом).

Проявления ПТСР у комбатантов с алкогольно-наркоманической зависимостью также носили вариабельный характер при явном преобладании лиц, страдающих алкоголизмом. В этих случаях возможно выделение 3 подгрупп пациентов:

– подгруппы лиц, у которых динамика алкогольной зависимости определялась первоначальными проявлениями ПТСР;

– подгруппы лиц, у которых алкогольный радикал входил в структуру невротических или экзогенно-органических расстройств;

– подгруппы комбатантов, у которых развитие алкоголизма не обнаруживало никакой клинической связи с фактором участия в боевых действиях. Такого типа комбатантам свойственны были своеобразные алкогольно-мотивационные характеристики (так называемые «супрессивная» и «катартическая»), не встречающиеся в других социальных группах населения, а также широкий диапазон прогредиентности от аддиктивных до выраженных, брутальных форм.

Относительная малочисленность комбатантов, страдающих наркоманиями, подтверждает тезис, согласно которому хронический стресс боевой обстановки, бесспорно, создает предпосылки для формирования наркотической зависимости, которая, однако, в условиях мирного времени реализуется далеко не всегда. При этом отсутствие специфических черт наркомании у ветеранов позволяет предположить, что психогении в патогенезе так называемой «военной наркомании» имеют лишь триггерную функцию, хотя возможен психогенный вариант формирования наркозависимости у комбатантов с учетом индивидуально-личностных и социально-средовых особенностей (Софронов А. Г., Лыткин В. М., 1997).

Некоторые авторы (Колов С. А., 2009; 2013) для оценки тяжести и прогноза психических нарушений у комбатантов в отдаленном периоде боевого стресса предлагают использовать биопсихосоциальный подход, делая акцент не только на клинических проявлениях, но и на оценке характера нейростероидной дисфункции, личностных и социальных факторов у комбатантов, рассматривая их в комплексе и взаимодействии между собой. По мнению автора, нейростероидные гормоны по-разному ассоциированы с клиническими и психосоциальными проявлениями постбоевых стрессовых расстройств: дегидроэпиандростерона сульфат преимущественно взаимосвязан склиническими проявлениями, тогда как кортизол в основном отражает выраженность социальной фрустрации.

Личностные особенности комбатантов представляют при этом континуум – от компенсированных изменений на предболезненном («психологическом») уровне, характеризующихся дисбалансом центральных «Я»-функций, до тотальной личностной дисгармонии, ассоциированной с тяжестью психических расстройств. В целом же личностно-психологические особенности комбатантов играют роль своеобразной «почвы» в формировании постбоевых стрессовых расстройств, определяя повышенную уязвимость их психики к боевым и постбоевым стрессорам, нередко способствуя возникновению асоциального поведения. Характеризуя социальные факторы патогенеза постбоевых стрессовых расстройств в отдаленном периоде, автор подчеркивает их взаимную негативную направленность. Он указывает, в частности, что отношение к комбатантам в обществе отличается высоким уровнем стигматизации в различных социальных группах, включая специалистов смежных врачебных профессий, а восприятие комбатантами общества – высокими показателями их социальной фрустрированности, выраженность которой в значительной степени определяется тяжестью клинических проявлений: чем выше тяжесть постбоевых стрессовых расстройств, тем меньшее значение приобретают внешние (семейные, профессиональные) психотравмирующие социальные факторы и тем большее значение – собственное болезненное состояние комбатантов.