Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

Особенностями психических нарушений при сочетанной травме является «сквозное» существование астенической симптоматики на всех этапах боевой травмы. При этом основными отличиями таких астений, если их сравнивать с психогенными астеническими состояниями, являются: зависимость их возникновения и динамики от соматического состояния и различных внешних физиогенных факторов; отсутствие или бедное содержание интеллектуального компонента расстройств, что обусловлено их непсихогенным происхождением; выраженность вегетативного компонента расстройств в виде достаточно стойких и приступообразных вазовегетативных нарушений; относительная монотонность, однообразие симптомов; частая органическая окраска проявлений (нарушение запоминания, повышенная истощаемость, некоторое огрубление эмоций, преобладание астенодистимического фона настроения, рассеянная неврологическая симптоматика). Помимо собственно астений в чистом виде, довольно часты ее сочетания с депрессией, тревогой, ипохондрическими проявлениями. Типичными являются разнообразные нарушения сна.

Клиника психических расстройств при огнестрельной и ожоговой травме в остром периоде характеризуется астеническим синдромом, состояниями нарушенного сознания с преобладанием либо синдрома оглушенности, либо делирия и, в редких случаях, истерическими и депрессивными реакциями. В остром периоде сочетанной травмы обнаруживается зависимость частоты возникновения, структуры и глубины психических расстройств от локализации ранений.

Психические расстройства у пострадавших с травмами головного мозга носят наиболее полиморфный характер и зависят в основном от особенностей травматического повреждения, возможных осложнений, стадии травматической болезни и выраженности психогенных наслоений. Преимущественное повреждение корковых и/или подкорково-стволовых образований находит свое клиническое выражение в преобладании соматоневрологической или психопатологической симптоматики. Различают закрытые и открытые черепно-мозговые травмы (ЧМТ), а также травмы воздушной взрывной волной.

Вследствие выраженного клинического полиморфизма систематика психопатологических проявлений травматического генеза затруднительна. В практическом отношении заслуживает внимание классификация, предложенная Н. Е. Бачериковым (1989):

1. Непсихотические психические нарушения травматического генеза:

а) постконтузионный синдром (астенический, астеноневротический, астеноипохондрический, астенодепрессивный, астеноабулический);

б) травматическая церебрастения;

в) травматическая энцефалопатия с непсихотическими нарушениями – синдромом аффективной неустойчивости и психопатоподобным синдромом;

г) органический психосиндром без психотических нарушений.

2. Психотические психические нарушения травматического генеза:

а) острое преходящее психотическое состояние (делириозный синдром, сумеречные расстройства сознания);

б) подострое преходящее психотическое состояние (галлюцинаторное, параноидное и т. д.);

в) другие (более 6 мес.) преходящие психотические состояния (галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-параноидный, маниакально-параноидный, кататоно-параноидный синдромы);

г) неуточненные по длительности преходящие психотические состояния;

д) хронические психотические состояния (галлюцинаторно-параноидное и др.).

3. Дефектно-органические состояния (синдром лобной доли; корсаковский синдром; слабоумие травматического генеза; эпилептиформный синдром).

Выделяют четыре периода развития травматического повреждения головного мозга: начальный (острейший), острый, реконвалесцентный (поздний) и период отдаленных последствий. Их длительность и особенности клинического оформления в основном зависят от характера травмы, проводимого лечения и преморбидного фона.

В начальном (острейшем) периоде , наступающем непосредственно вслед за травмирующим воздействием, в 90–95 % случаев наблюдается потеря сознания различной глубины: от легкого оглушения до комы. Его длительность – от нескольких минут до 1–2 нед. Как правило, чем тяжелее травма мозга, тем глубже и продолжительнее нарушение сознания.

Второй (острый) период начинается по мере ликвидации явлений выключения сознания. При этом выявляются различные расстройства памяти: гипомнезия, амнезия, парамнезии. Замедлено и затруднено осмысление происходящего, отмечается повышенная психическая и физическая истощаемость, неустойчивое настроение, гиперестезия, усиление восприимчивости к психогенным влияниям (гиперпатия), транзиторный корсаковский и лобный синдромы. Наряду с психическими, выявляются неврологические, вегетососудистые и вестибулярные расстройства. Возможно появление эпилептиформных припадков, а также развитие острых психозов.

Психозы острого периода ЧМТ развиваются в течение первых часов или дней, иногда на 2—3-й неделе, при всех видах черепно-мозговых травм, но чаще при контузиях и открытых ЧМТ. В клинической картине преобладают состояния нарушенного сознания с последующим исходом в психоорганический или астенический синдром.

Сумеречное состояние сознания – наиболее часто встречающийся психоз с резким сужением поля сознания, наличием иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств, отрывочных бредовых идей, аффективным и психомоторным возбуждением. Его длительность составляет от нескольких часов до 1–2 сут. При осложнениях в течении травмы (например, при нарастании внутричерепной гематомы и т. д.) сумеречное состояние может перерастать в аменцию, сопор и кому. По мере устранения расстройств сознания выявляются различные варианты нарушения памяти, глубокая астения. Возможны сумеречные помрачения сознания по типу амбулаторного автоматизма с внешне упорядоченными действиями.

Онейроид обычно развивается в начале острого периода травмы. Характерным является сочетание фантастических картин с переживаниями обыденного содержания, психотравмирующей ситуации. Свойственно обилие психосенсорных расстройств: ошибочное восприятия формы предметов, пространственных взаимоотношений, течения времени и т. д. Длится травматический онейроид несколько часов или дней. Как правило, бывает однократным.

Корсаковский психоз выявляется по выходу из состояния нарушенного сознания: сопорозно-коматозного, делириозно-аментивного или сумеречного типов. Преобладают фиксационная, ретроградная, в меньшей степени антероградная амнезия, типичны псевдореминисценции и конфабуляции. Содержание конфабуляций обычно связано с ситуацией, предшествовавшей травме. В первые дни корсаковский синдром часто сочетается с измененностью сознания. Типично состояние так называемого «рауша» в дневное время, когда нарушения памяти и сознания сопровождаются повышением настроения, расторможенностью в поведении. В целом аффект может быть самым различным: от апатии и благодушия до экзальтации и дисфории, могут возникать вспышки гнева. Длительность корсаковского психоза – от нескольких недель до 2–3 мес. и более.