Наталья Семаго - Типология отклоняющегося развития. Недостаточное развитие

• неврологические нарушения (судороги, центральные расстройства движений, гидроцефальный синдром, синдром внутричерепной гипертензии и др.);

• нарушения зрения и слуха;

• сочетание нескольких психопатологических синдромов (осложненные варианты тотального недоразвития).

В первую очередь необходимо проводить дифференциацию с другими видами недостаточного развития: с задержанным развитием и парциальным недоразвитием. Критерии такого разграничения приведены в предыдущем разделе, а также в разделах, посвященных отдельным видам и вариантам недостаточного развития.

Кроме того, тотальное недоразвитие следует разграничивать со следующими состояниями:

• с выраженными расстройствами аутистического спектра (искаженным развитием преимущественно аффективно-эмоциональной сферы);

• с искаженным развитием преимущественно когнитивной сферы прогрессирующего (процессуального) характера (ранней детской шизофренией) на стадии уже сформированного дефекта;

• с дефицитарным развитием (особенно в ситуации недиагносцируемого выраженного нарушения слухового восприятия) и его вариантами (в первую очередь с нарушениями опорно-двигательного аппарата);

• с поврежденным развитием (с последствиями грубого органического повреждения головного мозга, в том числе инфекций, интоксикаций, с острой психической травмой в инициальных стадиях).

В наиболее сложных и неясных случаях провести подобную дифференциацию очень трудно. Особенно сложно сделать это, когда практически полностью отсутствует возможность коммуникации и вообще какого-либо взаимодействия с ребенком (например, при выраженной степени тотального недоразвития, аутоподобных проявлениях, сопутствующих тяжелых нарушениях речи и т. п.). Именно в этих случаях возможен «двойной» диагноз, связывающий тотальное недоразвитие и какой-либо другой дефект.

Также можно говорить о сочетанных нарушениях в ситуации множественных дефектов (нарушения слуха, зрения, тяжелые соматические заболевания, сочетающиеся с тотальным недоразвитием), эти случаи традиционно объединяются в группу сложных, множественных нарушений развития, занимающую особое, фактически промежуточное положение в классификации отклоняющегося развития.

Приведем общие соображения по поводу особенностей проведения коррекционной работы и комплексного сопровождения ребенка с тотальным недоразвитием.

Множественность проявлений дизонтогенеза (как психических, неврологических, так и соматических) предполагает мульти- и междисциплинарный подход к абилитации. Прежде всего ребенок с тотальным недоразвитием психических функций и процессов нуждается в глубоком, комплексном обследовании с участием специалистов разного профиля: педиатра, эндокринолога, генетика, невролога, других узких специалистов с проведением необходимых параклинических исследований. При постановке медицинского диагноза следует стремиться к определению причин и патогенетических звеньев психопатологического синдрома, а не просто констатировать: «органическое поражение ЦНС», «резидуально-органическое поражение» (неврологический диагноз) или «умственная отсталость», «нарушение интеллекта» (психиатрический диагноз). А оптимальная и эффективная помощь должна быть организована как с учетом патофизиологических и психопатологических механизмов, лежащих в основе психических нарушений, так и с учетом социальных условий и возможностей семьи.

Это суждение может показаться тривиальным, однако на практике существует очень сложная проблема взаимодействия специалистов клинической и психолого-педагогической областей (принадлежащих к тому же разным ведомствам). Дополнительной сложностью является часто возникающая необходимость коррекции чисто соматических нарушений и особенностей, что, как показывает в том числе и наша собственная практика, порой оказывает существенное влияние на результаты психолого-педагогической работы с ребенком.

Важно учитывать, стремиться прогнозировать и предвосхищать возможность манифестации скрытых форм нервно-психической патологии при проведении психолого-педагогической коррекции. Например, моторная коррекция, сенсорная стимуляция, компьютерные методики и др. могут спровоцировать ухудшение состояния ребенка. Таким образом, возникает тяжелая и в рамках психологопедагогической деятельности пока еще нерешенная проблема противопоказаний к проведению психологической и (косвенно) педагогической работы.

Именно с учетом этих соображений мы и постарались представить наши подходы к анализу и сопровождению этой сложной для системы образования категории детей.

Приведем описание основных компонентов, механизмов и путей формирования тотального недоразвития в рамках нашей модели анализа (рис. 3.1).

Как уже указывалось, не соответствующими биологическому возрасту оказываются не только интегративные аналитикосинтетические уровни, связанные с процессами познания, но и более элементарные. Степень выраженности тотального недоразвития взаимосвязана с массивностью поражения не только ЦНС, но и различных соматических систем в целом. Именно таким образом мы понимаем нейробиологическую составляющую уровня причин. Эта составляющая детально представлена и описана в медицинских источниках, она представляет этиологический компонент практически всех существующих классификаций и основу деятельности клиницистов.

Специфика формирования пространственно-функциональной организации мозговых систем, тесно взаимосвязанная с нейробиологическими особенностями развития (на рис. 3.1 эта связь показана тонкой пунктирной стрелкой), также может значительно утяжелить общую картину проявлений тотального недоразвития, с высокой долей вероятности снизить ресурсные и адаптационные возможности ребенка и сказаться на его развитии в целом. Этому компоненту уровня причин мы придаем большое значение не только в отношении прогноза дальнейшего развития и его динамики, но и в отношении специфики медикаментозного лечения и особенностей коррекционно-развивающей работы специалистов.

Социальная составляющая (условия развития) также вносит свой вклад в степень выраженности тотального недоразвития. В настоящее время влияние социума проявляется особенно отчетливо в связи с ухудшением общесоциальных условий жизни детей в целом, с нарастанием иммиграционных процессов, маргинализацией общества и т. п. В результате ребенок часто лишен специализированной помощи, не включен в процесс социальной и образовательной адаптации.