Евгений Черносвитов - Общая психопатология. Том 2

Попытка рассматривать тип жалоб, отражающих внутреннюю картину заболевания, как вербальное выражение (поведение) психологической защиты, вновь возвращает нас к «Философии духа» Гегеля, где он определяет сердце как «комплекс ощущений». Ощущения, связанные с деятельностью сердца – наиболее значимы для человека. Они имеют конкретный и переносный (символический) смысл. С одной стороны, это ощущение «биения» сердечной мышцы и боли при ее ишемии. Но с другой стороны, всякие неполадки в сердечной деятельности сигнализируют нам о смертельной опасности (ведь сердце – жизненно важный орган): боль как бы символизирует возможную (сиюминутную!) гибель. «Ограниченная в своей свободе жизнь», – так определил болезнь К. Маркс, и это прежде всего касается сердечно-сосудистых заболеваний. Клиника неврозоподобных состояний при сердечно-сосудистых расстройствах с обилием конкретно-чувственных и оценочно-эстетизирующих жалоб словно подтверждает глубокие и тонкие определения, данные «сердцу» Гегелем и «болезни» К. Марксом.

При гипертонической болезни «аффективный» и «оценочно-эстетизирующий» типы выступают предпочтительно двум другим и в равном друг к другу процентном соотношении (30%).

В этом мы видим отражение этиопатогенетических закономерностей данного заболевания. А именно: 1) главенствующую роль «эмоционального фактора» в возникновении и развитии расстройства (как «причины» патологического повышения АД); 2) повышение АД обусловлено нарушением прежде всего работы сердца (а не каких-либо других органов, как при симптоматической гипертонии). «Эмоциональный фактор», по-видимому, и обусловливает возникновение жалоб аффективного типа (в своих жалобах, где отражается внутреннее состояние, больной как бы рассказывает нам о подлинных «причинах» заболевания – неупорядоченных эмоциях, «издержках» эффективности). «Сердце – комплекс ощущений» при гипертонической болезни предстает в своем переносном смысле, определяя характер оценочно-эстетизирующих жалоб (ибо нет стенокардической боли, значит и нет конкретно-чувственных мучительных переживаний).

Такой подход к жалобам больных успешно используется нами в повседневной практике. Он позволяет разобраться в сложных механизмах психологической защиты и выработать согласно особенностям ее функционирования наиболее адекватную психотерапевтическую тактику. Понимание собственного (конкретного или переносного – символического) смысла жалоб как выражения психологически защитных реакций личности необходимо и для решения вопросов, связанных с реабилитацией, в частности, с субъективной адаптацией к условиям болезни и ее последствиям.

Приведем для иллюстрации типов жалоб больных с неврозоподобными состояниями, обусловленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, выписки из историй болезни.

Больная Т. Е. Л.. 1942 г. р., врач-терапевт. Направлена в стационар с диагнозом «обострение ишемической болезни сердца, учащение приступов стенокардии напряжения». Психопатологическая отягощенность не выявляется. Больная считает, что по характеру похожа на мать – «выдержанная, немногословная, тем не менее с людьми сходится легко». Росла и развивалась без особенностей. По-видимому, «по причине чрезмерной доверчивости часто была обманута теми, с кем хотела дружить», «настоящих друзей, наверное, нет». В 17 лет окончила школу, училась ровно, средний балл «4», «за пятерками не гналась и тройки получала не переживая». Больше интересовали литература и история, но лучшие оценки имела по математике и физике. Сразу же поступила в институт, почему выбрала профессию врача – не знает. В институте училась также ровно. Менструация с 12 лет, установилась сразу, через 25—27 дней, регулярная. Половая жизнь с 15 лет («рано созрела!»), первая беременность в браке, в 22 года, «хотя никогда не предохранялась», закончилась медицинским абортом – «не хотели иметь детей по причине бытовой неустроенности». От второй беременности сын, которому сейчас 20 лет. С мужем отношения «нормальные», считает, что «личная жизнь, в общем, сложилась». В течение последних 3 лет неоднократно обращалась к врачам по поводу приступов интенсивной боли в области сердца, тахикардии. Ставила себе диагноз (на основании клиники приступов и динамики ЭКГ): «ИБС, приступы стенокардии напряжения». Старается не заниматься самолечением – «может серьезно ошибиться», поэтому обращается к коллегам, лечилась до настоящего времени амбулаторно, как правило, на больничном листе находилась 3—5 дней после возникновения приступов, в дальнейшем принимала лекарства и продолжала работать. Сообщила, что «коллеги не всегда ставили диагноз ИБС, были и такие диагнозы, как кардионевроз, кардиопатия с вегетососудистой дистонией и кардиалгией». К психиатрам не обращалась. Наряду с нитроглицерином, нитронгом, сустаком, нитросорбидом и др. кардиолитиками помогали также и транквилизаторы – седуксен, элениум, грандаксин. Заболевание сердца связывает с постоянными эмоциональными перегрузками на работе (работает на полторы ставки). Два года тому назад стала замечать, что с трудом дорабатывает неделю, ждет с нетерпением выходного дня, чтобы «отдохнуть и отоспаться!», но считала это «естественным» и с болезнью не связывала. Только 2—3 месяца назад вдруг обратила внимание, что участились состояния повышенной тревоги за здоровье. Тогда впервые обратила внимание, что изменился характер болей в области сердца, наряду со стенокардическими болями периодически появлялись другие, «непонятные», к которым «стала прислушиваться», только тогда впервые по-настоящему осознала, «как мучительно может болеть сердце!». Впервые такие «новые» боли появились и на другой день после похорон коллеги – заведующего отделением, где она работала – умер внезапно, ночью, во время приступа стенокардии. Она длительное время была неоднократно свидетелем его приступов, а также первым врачом, кто оказывал ему помощь – «он крайне пренебрежительно относился к своему здоровью, на замечание, что может внезапно умереть, только отшучивался», Смерть его «по-настоящему потрясла ее, сильно плакала». Активно участвовала в организации похорон, при этом «ничего не беспокоило – сердце работало без перебоев».

Резюме.Диагноз ИБС не вызывает сомнения: подтверждается клинически и данными ЭКГ в динамике и при нагрузке. Сложность дифференциальной диагностики в отношении приступов боли в области сердца для быстрой и правильной терапии (в одном случае применение нитропрепаратов, в другом – психотропных средств, в третьем – назначение и тех, и других в комбинации), а также для целенаправленной психотерапии, учитывающей структуру переживаний больной и механизмы психологической защиты, удельный вес психогенного (связь психопатологических расстройств с психотравмирующей причиной – смертью сослуживца), и соматогенного факторов и для выработки мер по трудовой и психологической реабилитации. «Наплывы» мучительных ощущений конкретно-чувственного характера здесь могут полностью маскировать собственно болезненные расстройства, связанные с приступом стенокардии (не исключено, что они могут «стереть» и картину развития острого инфаркта миокарда). Больная в преморбиде личность стеничная, активная и экспрессивная. Эти преморбидные особенности, проявляющиеся вкупе обилия жалоб конкретно-чувственного характера, разнообразных и ярких, могут клинически быть расценены как истероневротические реакции, особенно учитывая наличие такого значимого психотравмирующего момента, как смерть товарища по работе. Но если рассматривать жалобы больной как вербальный способ психологической защиты, где переживания выступают не столько в прямом, сколько в переносном смысле (некоторая эротическая окраска «навязчивых ощущений» указывает на определенный характер отношений больной со своим умершим товарищем – это она подтвердила весьма доверительно), то представление о клинике здесь расширяется и существенно изменяется: синдром тревожной ипохондричности приобретает психологический смысл утраты. Неврозоподобное состояние является клиническим выражением фрустрационной напряженности (Березин, 1986) и дезинтегрирует поведение больной. Психосоматические корреляции в данном клиническом случае представлены в неразрывном единстве психогенного и соматогенного факторов этиопатогенеза. По преморбидным особенностям больная может быть отнесена к типу «А» (кстати, как и, по-видимому, ее умерший скоропостижно товарищ).